病历及日常病程记录书写要求.docVIP

一、病历的书写要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和，包含门（急）诊病历和住院病历。 病历书写 是指医务人员经过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获取有关资料，并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的种类 （一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院 病历。 （二）准时间：分为运转病历和出院病历。 病历的构成 （一）门（急）诊病历的构成 1、病历首页（手封立面） 2、病历记录 3、化验单（查验报告） 4、医学影像检查资料等。 （二）住院病历的构成 1、住院病案首页 2、住院记录：分为住院记录、 再次或多次住院记录、 24 小时内入出院记录、 小时内住院死亡记录）。 3、病程记录：包含初次病程记录、平时病程记录、上司医师查房记录、疑 难病例议论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、急救记录、有创诊断 操作记录、会诊记录、术前小结、术前议论记录、 麻醉术前访视记录、 麻醉记录、 手术记录、手术安全核查记录、手术盘点记录、术后初次病程记录、麻醉术后访 视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例议论记录、 病重（病危）患者护理记录。 4、知情赞同书：包含手术赞同书、麻醉赞同书、输血治疗知情赞同书、特 殊检查（特别治疗）赞同书、病危（重）通知书等， 5、医嘱单：分为长久医嘱单和暂时医嘱单。 6、体温单 7、协助检查报告单：包含查验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单 等各样检查报告。 病历书写基本要求： 客观、真切、正确、实时、完好、规范。 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、 主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必需的阴性体征和协助检查结果： 诊断： 治疗建议： 医师署名 住院记录书写要求及格式 住院记录是指患者住院后， 由经治医师经过问诊、查体、协助检查获取有关资料，并对这些资料概括剖析书写而成的记录。 可分为住院记录、 再次或多次住院记录、 24 小时内入出院记录、 24 小时内住院死亡记录。 一、住院记录的要求及内容 （一）患者一般状况： （二）主诉： 主诉是指促进患者就诊的主要症状（或体征）及连续时间。 （注意： 1，主诉应环绕主要疾病描绘，简洁精练，一般不超出 20个字，能导出第一诊断。 2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或协助检查结果取代。但 在一些特别特别状况下， 疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特别治疗 （如 化疗、放疗）者，可用病名。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异样结果也可作为主诉。 3，主诉症状多于一项时， 应按发生时间先后次序分别列出， 一般不超出 3个。） （三）现病史： 现病史是指患者本次疾病的发生、 演变、诊断等方面的详尽状况，应该准时间次序书写。内容包含 发病状况：记录发病的时间、地址、起病缓急、前驱症状、可能的原由或 诱因。 主要症状特色及其发展变化状况：按发生的先后次序描绘主要症状的部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧要素，以及演变发展状况。 陪伴症状：记录陪伴症状，描绘陪伴症状与主要症状之间的互相关系。 发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到住院前， 接受检查与治疗的详尽经过及成效。 发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。 6、与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其余疾病状况，可在现病史后 另起一段予以记录。 （书写现病史时应注意： 1、现病史描绘的内容要与主诉符合。 2、书写应注意层次清楚，尽可能反应疾病的发展和演变。 3、凡与现病直接有关的病史，虽年月长远亦应包含在内。） （四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病状况。 内容包含既往一般健康状况、 疾病 史、传得病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食品或药物过敏史等。实习 医师书写要加上各大系统回首。 （书写既往史时应注意： 1．与本次疾病无密切关系，且不需治疗的疾病状况应记录在既往史中，仍 需治疗的疾病状况，可在现病史后予以记录。 2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，特别与鉴识诊断有关的。 ） （五）个人史，婚育史、月经史、家族史 个人史：记录出生地及长久居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等喜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。特别应详尽记录与诊治有关的个人史。 婚育史、月经史： 婚姻状况、成婚年纪、配偶健康状况、有无儿女等。女性患者记录初潮年纪、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪） ，月经量、痛经及生育等状况。 3、家族史 ：包含父亲母亲、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者近似疾病，有无家族遗传偏向的疾病。如已死亡，应记录死亡原由及年纪；如系遗传病，应起码咨询记录三代家庭成员。 （