病历质量评估标准..docVIP

汉阳医院住院病历质量评分表 项目 基本规则 病案首页 病 住院 史 病历 / 体 住院 格 记录 病 史  标准 基本要求 1、笔迹清楚、无错 别字、自造字，不 赞同有任何涂改； 5 2、打印病历要切合 有关规定； 3、署名要能辨识 正确填写首页各 5 项，不可以空项目 1、应与主诉密切结 合，有鉴识诊断资 料 2、阳性体征与诊断 5 有关的阴性体征均 诊断切实、依照充 4 分、主次摆列有序  缺点内容 扣分 备注 （1）一般笔迹潦草扣 5 分，难以辨识、不可以通读 重度缺点（丙级） (2) 涂改及假造病历 重度缺点（丙级） (3) 有凭证证明病历记录系拷贝行为致使的原则性 重度缺点（乙级） (4) 病历中有模拟别人或取代别人署名或署名潦草 5 (5) 病历中缺上司医师查房署名扣 1 分；病历眉栏 (6) 表格病历填写有漏项，一项扣 1 分，最多扣 5 (7) 病历缺页致病历不完好 重度缺点（丙级） (8) 病历丢掉，抽查的病历没法供给 重度缺点（丙级） （9）缺科主任或主（副主）任医师署名，缺主治 1 （10 ）首页空项、错项每项扣 0.5 分，最多扣 5 （11 ）门（急）诊诊断未填写或填写出缺点 0.5 （12 ）住院诊断未填写或填写出缺点 0.5 （13 ）出院主要诊断选择错误 2.5 （14 ）食品、药物过敏栏空白或填写错误 1 （15 ）主诉不完好或不可以导出第一诊断，扣 2 分； 3 （16 ）现病史无鉴识诊断资料 2 （17 ）疾病发展变化过程描绘不清 1/项 （18 ）缺重要的阴性症状记录 1/项 （19 ）既往史中缺与主要诊断有关内容 ,个人史及 15 家族史每缺一项扣 1 分，无陈说者署名扣 2 分 （20 ）遗漏主要阳性体征 3/项 （21 ）缺有鉴识诊断意义的阴性体征 2/项 （22 ）需写专科状况的病历缺专科状况 2/项 （23 ）协助检查结果未记录或出缺点扣 1 分 1 （24 ）无书写医生署名扣 1 分 2 （25 ）诊断名称不规范扣 0.5 分；无初步诊断扣 1 患者姓名： 住院号： 管床医师： 批阅者： 项 标准 目 基本要求 分值 1、初次病程记 录应该在患者 住院 8 小时内完 成，内容包含病 例特色、初步诊 断、诊断依照及 鉴识诊断、诊断 计划四部分； 2、危大病患者 随时记录，每日 起码一次； 3、病程记录内 容能实时反应 病情变化、剖析 病 判断、办理措 施、成效察看 程 4、要记录改正 记 重要医嘱的原 录 因，协助检查结 与 45 护 果异样的办理 举措； 理 5、要记录诊断 文 过程中需向患 件 者及家眷交代 的病情及诊治 状况及他们的 意向； 6、三级查房记 录内容切合规 范要求； 7、有疑难、术 前、死亡病历讨 论记录并切合 规范要求； 8、会诊实时并 有记录； 9、治疗切合原 则、合理、实时。 1、手术、特别 知 检查（治疗）应 情 有赞同书； 同 10 2、病危患者应 意 有书面病危通 知书  缺点内容 扣分标准 备注 27 ）初次病程录缺时间扣 2 分，首程缺 1 项规范内容扣 5 分；首程中对待诊、待查病历缺拟诊议论（鉴识诊 断）扣 5 分，缺初次病程或未实时达成视为丙级 （ 28 ）未按规准期间书写病程记录 1/次 （ 29 ）主任查房要有 6 项内容，缺 1 项扣 3 分；上司医 师查房记录不可以反应上司医师对病情的剖析和诊断建议 扣 5 分 （ 30 ）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员 重度缺点（乙级） 查房记录 （ 31 ）缺重要病情变化或对病情变化剖析及相应办理意 3 见的记录 （ 32 ）缺检查结果异样的剖析及相应办理建议的记录 2/次 （ 33 ）缺反应特别检查（治疗）状况记录 2/次 （ 34 ）缺会诊记录单或会诊不实时 2/次 （ 35 ）缺反应会诊建议履行状况的记录 2/次 （ 36 ）缺改正重要医嘱的原因的记录 3/次 （ 37 ）缺重要治疗举措的记录及有创诊断操作记录 3/次 （ 38 ）缺急救病人的急救记录 3 （ 39 ）疑难病例缺疑难议论记录 重度缺点（丙级） （ 40 ）应议论的手术病历缺术前议论记录、术前小结 重度缺点（丙级） （ 41 ）缺手术病人的手术记录 重度缺点（丙级） （ 42 ）植入体内的人工资料的条形码未粘贴在病历中 3 43 ）缺住院、术后 3 天的病程录扣 2 分；缺术后三天内上司医师查察病人的记录扣 3 分 （ 44 ）治疗举措不正确或不实时而贻误急救与治疗 重度缺点（丙级） （ 45 ）缺麻醉记录单或麻醉记录，缺项或写错或不规范 重度缺点（丙级） 及未记录办理举措的每项扣 1 分 （ 46 ）死亡病历缺死亡议论记录扣 10 分，无出院记录扣 重度缺点（乙级） 10 分