医院质控方案（医务科）.docx

【医务科】 临床科室医疗质量控制评分标 项目 考核内容 评分标准 评分方式 得分 、 科室医疗质量管理 10分 1、制定质管方案及实施细则 2 无方案细则各扣1分 2、制度规范及临时性任务落实情况 2 落实不到位扣1分/次 3、质控方案落实到位 2 一处落实不到位扣0.5分 4、质控记录完整及时 4 缺一次扣1分，不完整扣0.5分扣完为止 二、单病 种、临床路径 5分 1、制定方案及管理组织 1 无方案及组织扣1分 2、每月统计分析开展情况， 2 无统计扣0.5分，无分析扣0.5分 3、入组及完成率达标 2 每降低10个百分点扣0.5分 三、核心制度执行情况 10分 1、管理制度及措施 2 无制度扣0.5分，无措施扣0.5 2、核心制度落实情况 2 查看登记及病历记录，一项落实不到 位扣0.5分 3、跨科收治病人 1 发现?例扣1分 4、住院30天以上患者上报 5 不上报1例扣1分，登记与上报不一 致1例扣0.5分 四、 诊断治疗质量20分 1、严格遵守诊疗操作常规 10 违反诊疗操作常规一次扣10分，执行不到位（病情分析及处理）扣1分 2、入出院诊断符合率等质量指标 1 与同期下降视情况扣0.5-1分 3、合理用药、合理检查 4 查看病历，一处不合理扣2分 4、抗菌药物使用规范 5 查看病历，一次扣2分 五、手术质量 10分 1、手术科室相关管理制度 5 查看制度及执行情况 2、制度执行到位 2 查看病历及走访患者，一项不到位扣1分 3、术后术前诊断符合率不低于95% 1 每下降2个百分点扣0.5分 4、防止出现非计划再次手术 2 因医师原因导致出现1次扣0.5分 1、坚持执行大查房制度 1 发现1次未执行扣0.5分 2、三级医师查房记录完整 2 48小时内完成，缺一次扣2分  六、查房 质量 5分 3、危重患者及时查房记载清晰 2 急危患者8小时内，未完成扣1分 七、 医疗文书质量管理 10分 1、处方合格率不低于90% 1 每上升2个百分点扣0.5分 2、病案甲级率不低于90% 1 每下降1个百分点扣0.5分 3、防止丙级病历出现 5 发现1份扣5分 4、按月足数归档 2 缺一份扣0.1分，扣完为止 5、病历书写（复制），防止出现明显错误 1 发现一处扣0.5分.扣完为止 八、教学科研管理 5分 1、制定年度新业务、技术开展计划 1 无计划扣1分 2、开展科内业务学习，资料完整备查 2 缺一次扣1分（每月） 3、积极参加三基学习考试，提高合格率 2 学习缺一人扣0.5,无故不参加考试扣200元/人，考试不及格扣100元/人，扣完为止 九、医疗安全管理20分 1、禁止非法执业 5 一人扣5分，扣完为止 2、防止出现医疗缺陷、差错 3 发生一次扣1分， 3、防止纠纷事故发生 5 发生1次责任性纠纷扣5分 4、重复发生类似差错 4 第一次扣1分，以后翻倍 5、不良事件报告 3 上报一例奖0.2分，迟报扣0.5,不 上报扣2分 十、医德 医风、服务质量管理5分 1、杜绝生、冷、硬、推、收受索要红包现象 3 发现1次扣2分 2、提高服务质量，畅通投诉渠道 3 发生一起投诉扣1分 合计 100 临床科室医疗质量考核细则 考核内容 标准分 考核方法 评分标准 一科室医疗质量管理 10 科室主任是医疗质量管理的第一责任人，科室要成立以科主任为组长的质控小组，制定质量管理目标和考核细则，并有专门的质量联络员。每月进行质量自查与评价，有整改措施，记录齐全，按科内考核细则考核到位。及时贯彻落实各项制度及规范（含医技科室） 查质管方案及落实情况和质量检查记录 一、科室质量管理 1、 按照质管方案及科室考核细则组织实施,记录完整奖励2分； 2、 质管方案落实不到位扣2分，不规范，欠具体扣2分，査质控记录本缺一次记录（每月一次）扣1分，一处不合要求扣0.5分，制度规范及临时性任务贯彻落实不到位扣1分； 3、 在迎接上级检查中出现问题影响检查结果扣2分，造成不良影响扣罚科室主任200元。 二单病种控制及临床路径管理 5 科室有单病种控制及临床路径实施方案和管理小组，按规范执行，有专人对每月的单病种及临床路径开展情况进行登记和统计，参照“鄭西县人民医院单病种临床路径实施方案” 对科室统计情况和病案室病种统计进行比对 明确专人统计上报分析，未落实此项工作扣1分，无统计分析扣1分，入组率不达标扣0.5-2分，按要求完成临床路径工作，每例奖励15元，临床路径入组率及入组完成率每下降10%tn0.5分。 三核心制度及重点医疗工作执行情况 10 严格执行医疗核心制度，贯彻落实“鄭西县人民医院关于加强医疗质量管理的通知”，严格按照分科诊治的原则收治住院病人。 通过随机抽查制度执行情况、医疗文书记录、对患者投诉调查等相结合的方法 无落实核心制度的具体奖惩措施扣2