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护理病历书写规范 钟祥市人民医院 刘爱清 第一页，共37页。 护理记录单填写说明 1.护理文件书写的重要性 2.护理文件书写的基本要求 3.护理记录中常见的问题 第二页，共37页。 护理病历书写的重要性 1.真实反映医院的服务质量和医疗质量 2.直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量 3.是法律的可靠证据，是病人是否受到伤害，伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据。 4.是医疗费用的凭证，是医院收入的依据，患者支付的凭证。 第三页，共37页。 护理文件书写的基本要求 概述：病历书写是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四页，共37页。 书写规范及要求 1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。 客观记录：病人的症状、医嘱执行情况，处理后症状的改善情况，“病人一般情况好”、“夜间安静入睡”、“夜间睡眠好”、“术中顺利”等均为主观词语。 2.病历书写应文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学依据。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第五页，共37页。 书写的时间要求 1.因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 2.住院首次护理评估单应在患者住院后4小时内完成。6pm至次日8Am入院患者应由当班护士当班完成。 3.对危重患者应当根据病情变化随时记录，每班至少记录1次，记录时间应当具体到分钟。 第六页，共37页。 书写的时间要求 4.对一般病情稳定的患者至少3天记录1次。 5.对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录1次。 6.手术当天要有术后护理记录，术后每班记录1次，根据病情连续记录1－3天，病情变化随时记录。 7.手术护理单，手术结束后及时完成。 第七页，共37页。 病历修改问题 1.病历的真实性常常成为法庭辩论的焦点。 2.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，然后在其上方书写，并保持原记录清楚可辨。注明修改日期，修改人员签名。不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。 3.上级医务人员有审查修改和补充下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应当注明修改日期，修改人签名，并保持原记录清楚、可辨。 修改人签名方法：在记录人前面打/，然后签名，在签名前面写日期。 第八页，共37页。 病历修改问题 4.实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 5.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 （1）.接受进修的时间至少3月以上。 （2）.进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。 第九页，共37页。 病历修改问题 6.遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次记录的位置紧相邻 ，并注明补记时间。 第十页，共37页。 门（急）诊病历书写要求及内容 1.未在医院建档的，特殊护理及处置直接记录在门诊病历上，便于保存。 2.由医疗机构建档的，门诊护理记录与医生分开记录，仅写护理记录单，不写体温单。 3.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 第十一页，共37页。 护理记录单填写说明 1.护理记录分为危重患者记录和一般患者记录，每一位住院患者均应建立护理记录单。 2.危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。 3.护理记录单格式分两种，即危重患者护理记录和一般患者护理记录，简称护理记录单（一）和护理记录单（二）。各科室应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式。 第十二页，共37页。 护理记录单填写说明 4.患者住院期间根据病情可以交替选择使用护理记录单（一）和护理记录单（二），页码顺记。因病情变化，病人告病危或病重，应用危重患者记录单，终止一般患者护理记录单。 5.患者在住院期间转科，转入科室应在转出科室护理记录单上连续记录，并在“病情观察及护理”栏内注名转入情况，页码顺记。 第十三页，共37页。 护理记录单填写说明 6.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）。 第