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传统医学师承关系人员资格审核表 带教单位名称: 指导老师姓名: 师承人员姓名: nn 黑龙江省中医药管理局 填表日期：年 月 日 传统医学师承关系人员资格审核表 指 导 老 师 姓名 性别 民族 照片 籍贯 出生 年月 年龄 卫生专业技术职务 何时 受聘 在职或返聘 现执业机构 体况 身状 学科 专业 何时■从事 本专业工作 联系 电话 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业级别 执业类别 医师执业证书首次获得时间 年 月 日 通讯 地址 邮编 是否能在带教医疗机构坚持每周不少于2天的带教 主要学 术思 想、临 床经验 和学术 专长 签名： 年 月 日 师承 姓名 性别 年龄 照片  人员 出生 年月 籍贯 民族 出生 地点 学历 学位 单位名称 家庭地址 户籍所在地 通讯地址及邮政编码 跟师学习机构及地址 参加工 作时间 现从事主要职业 身份证 号码 联系电话 手机 个人简历 学习（工作）单位 毕（结）业 指导老师执业地点（带教单位）意见: （盖章） 年 月 口 核准指导老师执业的卫生行政部门初审意见: （盖章） 年 月 日 市地卫生行政部门审核意见: （盖章） 年 月 日 传统医学师承关系合同书 指 导 老 师— 师 承 人 员— 签 订 日 期一 公 证 日 期— 甲方（指导老师）： 乙方（师承人员）： 姓名：性别： 姓名： 性别： 出生年月: 性别： 出生年月： 单位名称及地址： 单位名称及地址或家庭住址： 依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部 第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协 商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下： 一、 师承教学时间：自 年—月—日至 年—月—日止， 三年总计不少于1500学时（五年总计不少于2500学时）（需有教学记录）o 二、 师承教学的地点（需为合法医疗机构）： 三、 师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）： 四、师承教学的主要内容： 中医（民族医）专业基础知识与基本技能: 中医（民族医）学术经验: 中医（民族医）技术专长: 五、师承教学的方式方法: 六、 指导老师职责： 自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度， 爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传 授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任 务。 七、 师承人员职责： 自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度， 勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经 验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力 提高自身的职业道德、业务素质和水平。 八、其它: 本合同一式三份，双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同 自公证之日起生效，甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机 构留存备案。 甲方（签字或盖章）:乙方（签字或盖章）: 甲方（签字或盖章）: 乙方（签字或盖章）: 签订日期:签订日期: 签订日期: 注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。 2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。 传统医学师承人员申请跟师学习备案汇总表 卫生计生委（加盖公章） 序号 姓名 性别 身份证号码 学习专业 联系电话 实践机构 指导老师 专业 身份证号码