抗心律失常药物的应用PPT课件2.ppt

窦律的维持药物预防阵发房颤的发作 维持治疗的目的:减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞不详 指证：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗 治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有发作，但频率减少，持续时间缩短，症状减轻即可 复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性心脏病），年龄，左房扩大等 窦律的维持一般原则 单一用药无效，可考虑联合用药，如β-阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加Ⅰc类药 注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时尤其容易发生 用Ⅰc类药时QRS宽度较用药前不应超过150%，用Ⅰa和Ⅲ类药时QT不应超过520ms（胺碘酮除外） 定期复查血钾，肾功能，评价左室功能 窦律的维持 药物维持窦律的建议 Ⅰ类： 1.主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人用药维持室率 2.开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因 Ⅱa 1.用药物维持窦律预防心动过速性心肌病 2.较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功 3.经过仔细选择，某些病人可在家中开始用药 有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自“心律失常药物治疗建议”） 发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发 需要急诊处理的快速心律失常 室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。 持续室速：终止发作 血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗 ——应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂 ——利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物 ——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 ——心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复 持续室速：终止发作 对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合Ⅰb类药物（利多卡因、美西律）或β-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） 室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作 首先进行3次除颤（Ⅰ类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类） ICD在二级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南） 非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.证据级别A) 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证据级别B) 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑 (I.证据级别B) 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.证据级别C) 持续室速或室颤：预防发作 Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降 Ⅰa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他Ⅰa药物若无明确适应症不应使用 Ⅰb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用 Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属Ⅰc类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。 持续室速或室颤：预防发作 β-阻滞剂的应用日益增多 β-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，联合使用β-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性 抗心律失常药物预防发作目前以Ⅲ类胺碘酮为主 室上性心律失常 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心律失常 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心动过速：一般均可