抗心肌缺血药PPT课件.ppt

. 中南大学药理学系 杨芝春 抗心肌缺血药Drugs used in myocardial ischemia * 心绞痛 心肌急剧、暂时性缺血缺氧所导致的心前区剧痛症候群。 “异位”心绞痛 出现在颈部、牙床、下颌、咽部、心窝部等， （1）舌下含服硝酸甘油，几分钟内缓解疼痛。 （2）发作时心电图检查 （3）不发作时做运动平板实验检查心电图改变。 * 1.劳力型心绞痛: 劳累、激动诱发，与心肌耗氧增加有关。休息或舌下含硝酯甘油后可迅速消失。包括初发型，稳定型及恶化型： 稳定型心绞痛——病程在一个月以上，病情基本稳定； 初发型心绞痛——病程在一个月内，病势有逐步加重的倾向； 恶化型心绞痛——同等活动量所诱发的心绞痛发作频率、严重程度及持 续时间突然加重，病情呈恶化趋势。 初发型、恶化型心绞痛可能与AS斑块变化、血小板聚集、血栓形成有关。 2. 变异型心绞痛: 胸痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，可在休息、夜间发作。疼痛持续时间长，程度重，且不易为硝酸甘油所缓解。可能与做梦等诱发的冠状动脉痉挛有关。 初发型、恶化及变异型心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”——休息、稍费力时剧烈、持久胸痛，可转为AMI，是稳定型心绞痛和心肌梗塞的中间状态。 心绞痛临床分型: * 心绞痛发病机制 供O2↓/需O2↑ O2 耗 O2供 心绞痛的发生机制示意图 冠脉粥样硬化（95% ） 冠脉血栓形成 冠脉痉挛 心收缩力↑ 心率↑ * 冠状动脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心内膜下 层分支成网。由于在收缩时受压迫，易发生心内膜下缺血。 冠脉循环特点： 心肌收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓（供血少1/4） 舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑（供血多3/4） 心脏供O2 * 室 内 压 室 内 容 积 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 O2 耗 O2供 冠脉灌 注压 冠脉侧 支循环 影响心肌供氧、耗氧的因素 冠脉灌 注时间 收缩压×心率×左室射血时间 * 抗心绞痛机制 1. 增加心肌供O2 舒张冠状动脉 解除冠状动脉痉挛 降低心前后负荷→↓心室舒张末期压力 →心内膜下区血流↑ 减慢心率→↑冠A血流灌注时间 抑制或消除血栓的生成 * 2.减少心肌耗氧 扩张血管,减轻心脏负荷 – 小静脉扩张—心脏前负荷↓—心室壁张力↓ –?小动脉扩张—外周阻力↓—心脏后负荷↓ 抑制心肌收缩力,减慢心率 3、保护心肌细胞 * 抗心绞痛药作用机制 1、↓耗氧。 2、↑供氧。 3、抑制血小板聚集和血栓形成。 * 常用抗心绞痛药 硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 ?受体阻断药 ：普萘洛尔 钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等 * 硝酸甘油（nitroglycerin） 【药理作用】 直接松弛各种平滑肌 (血管平滑肌最显著,所松弛的节段与剂量有关) 剂量（μg/kg ） 舒 张 0.5 V与大的冠A 5.0 外周血管 20.0 心肌阻力血管 2.↑心内膜下血供 3.↑缺血区供血 ⑴ 舒张V→回心血量↓→前负荷↓ ⑵ 舒张A（大剂量）→后负荷和作功↓ 1.↓心肌耗氧量 改善缺氧区耗氧 选择性扩张输送血管 开放侧支循环 * 非缺血区 缺血区 用硝酸酯类前 硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 侧枝循环 侧枝循环 输送血管 心肌耗氧↓→非缺血区血管阻力↑（敏感）,而缺血区血管已代偿扩张（不敏感）→用药后输送血管扩张、侧支循环开放 血液经侧支循环流向缺血区。 * 硝酸甘油（nitroglycerin） Nitroglycerin NO或SNO（亚硝巯基） 激活鸟苷酸环化酶 cGMP↑ 【作用机制】 钙内流↓ 激活蛋白激酶 抑血小板聚集 肌球蛋白轻链去磷酸化 血管平滑肌胞内钙 ↓ 血管舒张 硝酸酯受体上-SH * 【体内过程】 舌下含服—生物利用度80%, 2-5’起效，维持20-30’ 皮肤吸收—免首关效应 口服—小剂量无效（生物利用度8%） ? 长效：消心痛, 维持45-60’(舌下) 【临床应用】 1、各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 2、急性心肌梗塞：早期应用 ⑴ 耗氧↓→缩小梗塞范围 ⑵ 抗Pt聚集和粘附 ? 3、肺Ａ高压（充血性心衰时） * 【不良反应】 1、血管舒张所致不良反应 局 部 全 身 面、颈皮肤潮红 BP↓→ 反射性心悸