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分娩镇痛进展 * 第一页，共34页 传统硬膜外分娩镇痛 方法：硬膜外0.25%布比卡因； 缺点：运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、 不能行走、会阴部麻醉、 产程延长、器械产率增加； 平衡镇痛（balanced analgesia)： 保留镇痛效果、减轻运动阻滞 * 第二页，共34页 可行走的硬膜外镇痛（1）（walking/ambulating epidurals) 可行走的镇痛：low dose epidural 硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因， 0.075%-0.1%罗哌卡因， 复合芬太尼或舒芬太尼； CSE：芬太尼20μg或舒芬太尼5-10μg； 布比卡因1.25-2.5mg； 罗哌卡因2-3mg 。 * 第三页，共34页 可行走的硬膜外镇痛（2） 优点：下肢运动减轻，直立位避免仰卧， 松弛盆底肌肉，缩短产程， 尿管置入机会减少，产妇满意度增加； 缺点：体位性低血压9％； 平衡功能受损7%； 下肢肌力减弱10％； 实施：病人的主观意愿，安全性考虑。 意义：运动阻滞轻微，产程影响最小。 * 第四页，共34页 可行走的硬膜外镇痛（3） 　 　 分娩 方式 产程 催产素 用量 VAS 局麻药 尿潴留 Apgar Roberts 2004 综述 —— —— —— —— 　 　 —— Frenea 2004 RCT —— 减少 —— 减少 减轻 Karraz 2003 RCT —— 缩短 —— —— Tibi2001 RCT —— —— —— Vallejo 2001 RCT —— Collis 1998 RCT —— —— 　 —— —— 　 —— * 第五页，共34页 可行走的硬膜外镇痛（4） 硬膜外试验剂量对可行走的影响 Cohen（2000）： 0.125%布比卡因+10μg舒芬太尼 15ml优于3ml 1.5%利多卡因 Buggy（1994）： 0.5%布比卡因3ml→ 0.1%布比卡因+2μg/ml芬太尼15ml，脊髓背角感觉功能异常66％； Parry（1998）： 无试验剂量，脊髓背角感觉功能异常7％。 * 第六页，共34页 可行走的硬膜外镇痛（5） 实施时的安全性问题 体位性低血压； 维持躯体平衡和行走：躯体感觉信号、视觉信号、前庭受体信号； 建议： 产妇每次行走前都应评估下肢运动功能； 产妇行走时始终有陪同。 * 第七页，共34页 舒芬太尼的药代动力学（1） 　 芬太尼 舒芬太尼 pKa 8 8.4 非离子态pH7.4 10% 20% 辛醇/水分配系数 813 1778 蛋白结合率 0.84 0.93 t1/2α(min) 1-2 1-2 t1/2β(min) 10-30 15-20 t1/2γ(h) 2-4 2-3 Vdss(L/kg) 3-5 2.5-3.0 清除率(ml/min/kg) 10-20 10-15 * 第八页，共34页 舒芬太尼的药代动力学（2） 脂溶性高，起效快； 镇痛性能最强，静脉用药是芬太尼的10倍，硬膜外用药是芬太尼的4-6倍； 与阿片受体结合力强，无耐受性。 * 第九页，共34页 硬膜外舒芬太尼的有效剂量（1） 第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法； 最低有效镇痛剂量：芬太尼124.2μg（ 95%CI，118.1-130.6μg），舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg） 。 舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1。 Anesth Analg，2003，96：1178-82 * 第十页，共34页 硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（2） 0.2%ropi 12ml+suf 0、5、10、15μg。 结果：镇痛持续时间为96、134、135、130min（p0.01对照组），30、90min时VAS评分suf5、10、15μg低于对照组，阿片的副作用发生率无差异。 结论：舒芬太尼可延长0.2%罗哌卡因的镇痛时间，但5、10或15μg舒芬太尼作用效果无差异。 Anesth Analg 2001, 92: 180-3 * 第十一页，共34页 硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（3） 0.125%bupi+suf 0、0.078