养老机构离院申请及确认单.docx

离院申请及确认单 YCYL-YH-1-009 离院申请及确认单 姓名及房间号 申请日期及时间 年 月曰， 时分 离院日期 及时间 年 月曰， 时分 住户/送养人 签字 离院原因 序号 确认 部门 确认内容 职务 签字 接受时间（时、分） 特殊备注 1 养护/护理部 离院申请发起人 护理费退费已确认，系统已录 入，费用调整主任已审核 ￥十出十地/怕丄 年 月曰， 一次性消费单（代办、陪同外 出、损坏赔偿等）已确认，系 统已录入 房内设施、物品已检查 乔王目/俨士 长 时分 2 护士 用药服务费、一次性消费单 （代垫等）已确认，系统已录 入，费用调整主任已审核 护士 年 月曰， 时分 3 社 部 已与住户/家属沟通 社工专员 年 月曰， 费用调整、一次性消费单（留 房费等）已确认，系统已录 入，费用调整主任已审核 时分 4 餐饮部 住户退餐及下午茶已确认，系 统巳录入 前厅主管 年 月曰， 一次性消费单（零点、桌餐 等）已确认，系统已录入 时分 5 综合部 水电表数已抄表 物业维修人员 年 月曰， 一次性消费单（能源费）已确 认，系统已录入 时分 一次性消费单（电话费、长途 话费等）已确认，系统已录入 行政人员 年 月曰， 时分 6 财务部 离院账单已出具 收款出纳 年 月曰， 时分 填列退费金额 会计 年 月曰， 时分 审批完成，可退费 财务主任 年 月曰， 时分 确认付款 付款出纳 年 月曰， 时分 注：住户离院需提前24小时向养护主管/护士长提出申请 各部门在一个小时内作相应确认，将单据交给下一部门 节假日不办理离院