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乙方自带药品委托管理确认书
乙方姓名： ；入住日期： 年 月 日有效证件类型： ；证件号码：
乙方/丙方对乙方自带药品委托管理确认：□不委托管理 □委托管理
1、 甲方不对乙方是否具备管理自带药品的能力进行判断，亦不对此承担责任。若乙方/丙方不委托管理自带药品，自带药品由乙方自行妥善保管并承担因此所发生的所有 风险，且不提供用药提醒等服务。
2、 甲方有权决定是否接受乙方关于管理自带药品的委托；若接受委托，乙方/丙方需遵守以下规则：
对于接受等级照护服务的乙方，甲方对乙方的自带药品进行统一管理； 但乙方/丙方拒绝自带药品委托管理服务的除外。
对于委托管理的自带药品，乙方/丙方必须向甲方医生提交医疗机构病历、治疗单、底方,由医生转抄、下达至护士执行。需委托管理的注射药品必 须出具相关医疗机构的证明书,且在该医疗机构治疗过一次后,方可在甲方继续治疗。
乙方/丙方和甲方养护人员共同清点乙方自带药品，双方人员对清点结果签名确认并由甲方留存。甲方仅对清点清单上的药品提供管理服务。
乙方/丙方应保证乙方按照医嘱要求按时用药。
对于委托管理自带药品的，若乙方出现病情变化或自带药物较多出现重复用药时，甲方医生有权指导乙方合理用药（包括暂停、调整药品种类和剂量），乙方/丙方应予以接受；若不接受，自行承担因此所发生的所有后果，并签字确认。
若乙方没有照护等级的，乙方/丙方需要自带药品委托管理服务，按甲方特约服务费收费标准支付管理费用。
乙方/丙方自带药品必须具备完整的包装,并对其质量、有效期、合法性负责。
当自带药品数量不足，乙方/丙方得到甲方通知时，应当及时补足药品。因药品补充不及时造成的后果，由乙方/丙方负责。
乙方：
丙方：
日期：
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