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病历质控汇报 2017.06.21到2017.07.20 汇报人：唐占军 1 总 纲 Part I 门诊病历质控情况 Part I I 出诊病历质控情况 2 Part I  门诊病历书写率质控情况 3   医师姓名 王志宁 刘鹏飞 唐占 军 杨学干 郭子龙 +李金岭 吴泽阳 郭富珍 王毅 门诊数 106 245 237 187 96 280 193 213 门诊病历数 104 216 220 108 72 153 138 181 病历/门诊（%） 98.11 88.16 92.82 57.75 75.00 54.64 71.5 84.97 总计 门诊病历总数1192 门诊病人总数1557 病历书写率（病历/门诊）76.56% 4   医师姓名 张建军 庞骄阳 唐占 军 杨学干 郭子龙 王毅 郭富珍 李南阳+吴泽阳 门诊数 360 372 462 423 496 217 359 门诊病历数 112+80* 302 293 210 293 83 170 病历/门诊（%） 53.33 81.18 63.41 49.64 59.07 38.25 47.35 总计 门诊病历总数1709 门诊病人总数3019 病历书写率（病历/门诊）56.61% 5  门诊病历总数 门诊病人总数 病历书写率 6-7月份 1192 1557 76.56% 5-6月份 1709 3019 56.61% 6 7 门诊病历书写比例较前进一步提高， 仍能未达到100%。 8 大家对病历书写重要性的认识逐步提升， 对电子病历保存位置了如指掌。 新建立了打印保存纸质病历，有望提高 门诊病历安全性。 9 对存在问题原因分析： 03 急诊科患者群特殊，易出现患者扎堆就诊；看完病人即时完成病历困难。 存在未见患者，单纯开药、开单及出诊归来补药情况。 病历书写基本功差。 10 Part I I 门诊病历质控情况 经多次院及科室培训、开会，我们的思想意识正在逐步提高。 重视院内医师工作压力大情况，逐步调整工作结构，多一些书写及自检病历时间。 对院内医师行急诊科常见病有针对性的培训、考核，以提高诊疗水平。 整改措施： 11 Part II 出诊病历质控情况 12  6-7月份出诊记录存在问题汇总表 基本情况必填（缺现病史） 心电图必做（内科） 昏迷病人血糖必测 生命体征必量 查体必做 据病情静脉通路必建 病情交代必做 数量 （份） 10 11 8 3 2 4 0 比例 16.67 18.33 13.3% 5% 3.3% 6.67% 0 备注 出诊医师共12人，质控接诊记录共60份。 13  6-7月出诊记录问题数量对比图表  14 6-7月出诊记录问题比率对比图表  15