卒中后吞咽障碍的管理.ppt

 咽 咽 反射 程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面， 记录运动模式、幅度和对称性 呼吸状态与音质(a) 自主咳嗽 是否有力，声强是否足够大 喉 (b) 数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数 临床提示: - 呼气力量减弱 - 吸气无力 - 发音时喉控制减弱 喉 声音嘶哑: 有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降， 柔和性减弱 湿性发音困难 : 断续的、嘶哑的、发音过弱发音过弱: 有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语失音: 持续性耳语样声音鼻音过重: 口爆破音减少，气流从鼻喷出临床提示: 声带麻痹或第十对颅神经损伤 腭咽接触不充分 咽部滞留 误吸? 口面运动功能的检查： 评分：0=正常；1=轻度；2=中度；3=重度 动作 左 右 动作 左 右 唇 闭唇 给阻力闭唇 唇角上抬 给阻力唇角上抬 噘嘴 给阻力噘嘴 ? ? 舌 伸舌 给阻力伸舌 舌尖上抬 给阻力舌尖上抬 舌根抬高 给阻力舌根抬高 ? ? 下颌上抬 给阻力上抬 张嘴 给阻力张嘴 ? ? 舌双侧运动 给阻力舌双侧运动 ? ? 软腭 发声时抬高 ? ? 颊肌 鼓腮 给阻力鼓腮 ? ? 空吞咽方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提 - 必要时测试吞咽1～2毫升水（如果患者没有足够的唾液吞咽） 干咽 临床提示:误吸风险大-鼻饲饮食  危险性不大-进行试验性吞咽 方法: - 给患者各种量和粘度的食物和液体 - 观察和记录试验中的症状和体征 - 安全至上: ? 医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心) ? 意识清楚  ? 咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施) 试验性吞咽 食物要从易到难依次给以:? 从试验性食物开始  量 －－从小量开始，容易控制 温度－－能增加意识觉醒 －－能促进吞咽 ? 避开患者的问题所在 ，比如: 患者主诉饮水时咳嗽或噎塞，则试验时不要从一杯水开始。 试验性吞咽 口征象 ? 观察口内残留和食物流出或流涎 ?舌肌无力导致吞咽延迟 ?不能咀嚼 ?口内残留 ?分次吞咽 ?仰头吞咽 试验性吞咽  每一口食团吞咽的次数 ? 记录喉提升次数 （正常:每勺食团吞咽一到两次） 咽征象 ? 吞咽启动的时间 / 速度 无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提 ? 喉上提的幅度 ?用力吞咽 ?咽下困难 气道征象 ?湿性嘶哑发音 ?吞咽食物／液体后同时出现的咳嗽 ?发音困难出现后试图清喉动作 试验性吞咽 仪器评估 仪器评估的适应症 临床评估不能确立诊断 例如不能明确哪些吞咽器官功能异常 不能明确有无误吸 不能明确康复方法的有效性 仪器评估 放射学评估 电视透视检查是有效的评估方法（C） 电生理评估 肌电图 压力计 内镜评估 纤维光学内镜是有效的评估方法(C) 间接喉镜 其他 氧饱和度监测（2级） 颈部听诊（2级） 电视透视检查 肌电图 纤维内镜 电视透视检查： 能直观观察吞咽全过程 反应各个器官功能状态 明确确定有无误吸等异常 包括纤维内镜在内，这些方法都应建立标准化的检查结果评定标准（D） 钡剂进入咽部，但喉口仍未关闭。 吞咽延迟 提前误吸 钡剂在启动吞咽之前提前进入咽部，直接流入气道内产生误吸。 喉上提不足 吞咽过程中喉结构上提幅度不足，不能完全关闭喉口 环咽肌打开不全 环咽肌打开不全，钡剂滞留咽部。 舌肌无力 舌肌无力，不能将钡剂送入咽部启动吞咽，口内滞留 咽肌无力 右侧咽肌无力，吞咽完毕后右侧梨状窝内滞留，双侧会厌谷滞留 吞咽困难的处理 进食途径选择 经口进食 胃肠营养 康复治疗 对吞咽困难进行治疗的人员必须受过专业培训（D） 经口进食和胃肠营养的标准 满足下列三个条件可经口进食，否则胃肠营养 在采取一定的康复方法基础上 没有误吸 能经口摄取足够的营养 胃肠营养 鼻饲管 操作简单，痛苦小 短期胃肠营养（4周）（B） 每周评估吞咽功能，以确定是否需要