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慢 病 管 理 规 范 ( 更 新 ) 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ * 社区卫生服务中心 慢性病管理规范 一、健康档案规范管理要求 1． 每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。 2． 慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。 3． 每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。 4． 规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。 5． 重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。 6． 每人管理的慢性档案进行电子化登记。 二、书写要求： 1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书 2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做 体检等，应作分析。病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程 中记录。 3 、病情平稳 2-3 个月写一次，病情控制不佳时，高血压每 月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写） 三、高血压规范化管理要求： 1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。随访记 录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。 2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和 信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导 （饮食、体力、活动、心理）。 3、首次随访时： 1）、确定患者的血压分级。 精心整理，用心做精品 2 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ 2）、对初诊患者进行危险度分层。 3）、确定管理级别。 4）、制定管理计划。 4、随访管理： 1）、按管理级别进行管理 2 ）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、 非药物治疗。 5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评 估。 （新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年 者，写年度评估） 四、糖尿病规范化管理要求： 1、对糖尿病病人执行 《中国糖尿病防治指南》。随访记 录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。 2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压， 糖化血红蛋白 3-6 个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功 能、心电图检查至少每年一次。 3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每 2-3 个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或 干预成功的患者每 6-12 个月进行一次评估。包括：慢性病人遵 医嘱行为；综合（药物 +非药物）治疗效果，评价目前行为状 况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行 精心整理，用心做精品 3 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ 为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理） 及下一 步干预方案。 4、首次就诊记录：诊断正确、有管理计划。 5、随访管理： 1）、随访间隔符合要求： ①对血糖控制满意（空腹血糖＜ 7mmol/L），无药物 不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每 至少一次） ②对空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥ 3 个月 7mmol/L） 或药物不良反应的患者， 结合服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类 的降糖药物， 2 周随访。 2 ）、每次随访必有内容：症状体征、血压、体重、血 糖、药物治疗非药物 治疗。 6 、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评 估。 （新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写 年度评估） 精心整理，用心做精品 4 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ * 社区卫生服务中心 2016 年 1 月 5 日 精心整理，用心做精品 5