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康复科常见病诊疗规范5 第七篇临床康复科诊疗规范手册 第一章神经系统疾病康复第1节脑梗死第2节脑出血第3节颅脑损伤第4节脊髓损伤第5节周围神经损伤第6节周围性面瘫第2章运动系统疾病康复第1节颈椎病第2节肩周炎第3节急性腰扭伤第4节腰肌劳损第5节腰椎间盘突出症第6节腰椎管狭窄症第7节腰椎背肌筋膜炎第8节股骨头坏死第九节手外伤 第十节人工关节置换术后一、全髋关节置换术后二、全膝关节置换术后第十一节骨折 一 第十二节肱骨外上髁炎第十三节狭窄性腱鞘炎第十四节肘管综合征第十五节腕管综合征第十六节踝管综合征第三章风湿病的康复第一节骨关节炎第二节类风湿性关节炎第三节强直性脊柱炎第四节骨质疏松症第五节痛风第六节骨化性肌炎第四章疼痛的康复 第一节带状疱疹神经痛第二节复杂区域疼痛综合征 第七篇康复科临床诊疗规范手册第一章神经系统疾病的康复 脑梗死第一节 【概述】 脑梗死是指由于脑血液循环障碍、缺血和缺氧导致局部脑组织缺血性坏死或软化。血管壁损伤、血液成分损伤和血流动力学改变是脑梗死的主要原因。临床上通常分为脑血栓形成和脑栓塞。[临床表现] （一）一般表现多数有高血压、心脏病、糖尿病、tia或中风的病史。动脉血栓性脑梗死常在安静或睡眠中发病。起病较缓，症状在数小时或1～2天内发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰，且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉的供血区的功能对应，具明显的定位症 二 状和体征，可在24小时至3天内逐渐加重。脑栓塞还有原发病的表现。脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐、类似脑出血，多为脑干梗死。腔隙性梗死往往不引起症状，或部分渐进性或亚急性起病，部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶。其特点为症状较轻，体征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍，预后良好。（二）临床分型 1.根据症状和体征的演变过程： 1）完全性卒中发病后神经功能缺失症状较重较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数小时内(6h)达到高峰。 2） 在进展性卒中发病后，神经功能缺损的症状在48小时内逐渐进展或加重。3） 可逆性缺血性神经功能缺损发作后，神经功能缺损症状轻微，持续24小时以上，但可在3周内恢复，无后遗症。 2．依据临床表现及神经影像学分: 1） 大面积脑梗死：颈内动脉、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中。2） 分水岭脑梗死：邻近血管供应区或分水岭区（边缘区）边界处的缺血。大多数是由血流动力学紊乱引起的。典型病例为严重颈内动脉狭窄伴低血压，可分为：① 皮质前型；② 后皮质型；③ 皮质下型。 3）出血性脑梗死:多为大面积脑梗死区内动脉坏死后血液漏出或继发出血。4）多发性脑梗死:两个或以上不同的供血系统区脑梗死，为多次复发所致。（三）临床分期 ① 急性期4周内；② 疗养半年内；③ 后遗症期超过半年。【辅助检查】1项必要检查项目：（1）血常规、尿常规； (2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；(3)头颅ct、胸片、心电图。 2.可选检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉和双椎动脉彩色多普勒超声、TCD和头颅MRI。[康复评估] （1）运动功能评定：以brunnstrom恢复6阶段运动功能评定为主；（2）感觉功能评定：偏身深浅感觉及本体感觉、实体觉的评定；（3）肌力、肌张力的评定；（4）平衡、协调功能评定； （5） ADL的评估：主要基于改进的Barthel指数； （6）其他：步行功能、吞咽功能、言语功能评定；认知功能评定；心理评定；生活质量评定等； [治疗原则] 1．急性期康复治疗：以内科药物治疗为主，对于大面积梗塞，颅内压升高，内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方法。（治疗方案详见神经内科诊疗常规）患者一旦神志清楚，生命体征稳定、神经体征48小时不再进展即可康复。主要以预防并发症、继发性损害，为功能训练作准备。早期运动防止废用综合征，科学运动防止误用综合征。早期以按摩及被动运动为主，保持床上良肢位的摆放，有主动运动则应鼓励多活动，可针灸、理疗及药物并用。 2.康复期康复治疗：康复期康复治疗的原则是抑制异常运动模式，促进正常运动模式。根据循序渐进、神经发育的原则，采取综合康复治疗措施。康复合作组采用Pt、OT、言语认知、吞咽、心理等综合康复治疗。 3.后遗症期康复治疗：后遗症期指经过正规的康复治疗和功能训练，患者运动功能无法进行进一步的恢复，脑梗死患者一般为正规治疗半年后。主要措施有：维持性训练，利用残余功能防功能退化；适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅）；健侧代偿问题；重视职业、社会、心理康复。【预后】 经过积