慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治.docx

慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治 慢性肾脏病矿物质与骨异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder， CKD-MBD）是 CKD 引起的系统性矿物质和骨代谢紊乱，包括：①钙、磷、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和维生素 D 等代谢异常；②骨容量、骨转化、骨矿物质化、骨线性增长和强度异常；③血管或其他软组织等异位钙化。CKD-MBD 是透析患者最常见的并发症之一，几乎所有的透析患者均并发不同程度的 CKD-MBD；CKD- MBD 也是透析患者致残和死亡的主要病因。 一、血液透析患者慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治总则 （一）通过综合评估血钙、血磷和血 PTH 水平决定透析患者CKD-MBD 治疗 血液透析患者应常规检测血清 25 羟维生素 D[25（OH）D] 对于合并维生素 D 缺乏[25（OH）D 水平＜50nmol/L（20ng/ml）]的患者，应补充普通维生素 D（维生素D2 或维生素 D3，首选维生素 D3），维持血清 25（OH）D≥50nmol/L。 使用磷结合剂控制血磷在正常或接近正常水平，伴有高钙血症或血管钙化患者使用非含钙磷结合剂。 血钙和血磷水平已经控制正常或接近正常的患者，如出现全段甲状旁腺激素 （intact parathyroid hormone，iPTH）水平持续升高或高水平，给予活性维生素 D 及其类似物治疗，控制 PTH 在较理想的范围。 经活性维生素 D 及其类似物治疗，iPTH 水平仍难以控制的患者，可换用或联合拟钙剂治疗。 对于高钙血症、高磷血症和高 iPTH 血症三者并存的患者，首先给予拟钙剂治疗， 同时控制钙摄入，并使用非含钙的磷结合剂。 经规范药物治疗后，血清 iPTH＞600pg/ml 或已经形成直径＞1cm 的甲状旁腺结节或腺瘤的患者，或者血清iPTH＜600pg/ml 但伴有顽固性高钙血症和高磷血症的患者， 应考虑行甲状旁腺切除或超声引导下介入治疗。 （二）血液透析患者 CKD-MBD 的监测指标和频率 血清 25（OH）D 每 12 个月至少检测 1 次，接受维生素 D 持续治疗的患者至少每 3 个月检测 1 次。 血钙、血磷和 iPTH 每 1～3 个月检测 1 次血钙和血磷，每 3～6 个月检测 1 次iPTH。iPTH 升高或者正在接受治疗的患者，每 3 个月至少检测 1 次 iPTH。接受维生素D 及其类似物治疗时，每月检测 1 次血钙和血磷，每 3 个月检测 1 次 iPTH。 碱性磷酸酶 每 6 个月检测 1 次，当 iPTH 升高时增加检测频次。 骨密度 每年检测 1 次，治疗方案发生明显改变时，每 6 个月复查 1 次。 血管钙化评估 每 6～12 个月检测 1 次，血管钙化检查和评估的主要方法包括： 侧位腹部 X 线片检查。 超声心动图检查心脏瓣膜钙化。 有条件可采用电子束 CT（electron beam CT，EBCT）及多层螺旋 CT（multi- slice spiral CT，MSCT）检查评估心血管钙化。基于 CT 扫描的 Agatston 法是目前常用的钙化评分方法。 （三）血液透析患者 CKD-MBD 治疗比较理想的目标范围 1.血清 25（OH）D≥50nmol/L。 2.血钙 8.4～10.0mg/dl（2.1～2.5mmol/L）。 血磷水平控制在正常值范围或接近正常值。 iPTH 水平控制在 150～300pg/ml。 碱性磷酸酶 80～120IU/L。 骨密度正常或接近正常水平。 血管钙化总评分无明显进展。 二、血液透析患者的血磷管理 根据血磷水平决定治疗方案： 血磷 1.13～1.78mmol/L 的患者，控制饮食磷的摄入，出现血磷持续、进行性升高时口服磷结合剂，尽可能控制血磷＜1.45mmol/L。 血磷＜1.13mmol/L 的患者，改善营养，调整饮食结构；血磷＞1.78mmol/L 的患 者，控制饮食磷的摄入，口服磷结合剂，增加透析磷的清除。 血液透析对磷的清除 Kt/V 是评价血液透析对磷清除的重要指标，充分透析是治疗高磷血症的基础。 血液透析清除磷的效果，取决于透析时间、透析效率（血流量、透析液流量及透析器面积所决定）及透析频次等。高通量透析与低通量透析清除磷的效果无明显差别。 每次 4h 的血液透析约清除 800～1000mg 磷，常规透析（每周 3 次、每次4h）难以有效控制高磷血症时，采用每日透析或者夜间长时透析，能增加磷的清除。 磷结合剂的选择原则 优选不含钙且不含铝的磷结合剂，磷结合剂需要随餐服用，合并低钙血症患者选择含钙制剂，根据血磷水平决定使用剂量，