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住院病历环节质量与时限基本要求 住院病历环节质量与时限基本要求 住院病历环节质量与时限基本要求 住院病历环节质量与时限基本要求 根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求 是 1、病案首页：正确地填写首页各个项目，对个人信息要核 实、不能空项。 2、入院记录： 1）要求入院二十四小时内由住院医师达成入院记录，。 2）一般项目填写齐备。 3）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 4）现病史必须与主诉有关、符合；能反应本次疾病初步、演变、诊断过程；要求重点突出、有条不紊、观点明确、运用术语正确，有鉴识诊断有关资料。 5）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐备。 6）体格检查项目齐备；要求全面、系统地进行记录。 7）有专科或重点检查：拥有用于诊断、鉴识诊断的重点信息。 3、病程记录： 1）首次病程记录应该在患者入院八小时内达成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴识诊断、初始诊断计划 四部分。 2）平时病程记录要求： 3）对病危患者每日最少记录一次病程记录。 4）对病重患者最少二天记录一次病程记录。 5）对病情稳定的患者，最少三天记录一次病程记录。 6）病程记录内容要求要实时反应病情变化、解析判断、办理举措、效果察看。 7）要记录更改重要医嘱的原因。 8）协助检查结果异样的办理举措。 9）要记录诊治过程中需向患者及家眷交待的病情及诊治情况及他们的意向。 10）要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等建议。 11）会诊及病例议论的内容记录应在当日达成 4、上级医师首次查房记录：主治医师应该于患者入院48小 时内达成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴识 诊断解析、诊断计划等。 5、上级医师平时查房记录要求： 1）病危患者每日、病重病人最少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 6、手术科室有关记录（含介入诊断） 1）术前要有手术者、麻醉师查察病人的记录 2）术前一天病程记录/术前小结 3）中等以上的手术要有术前议论，应在手术医嘱下达以前达成 4）手术记录应该由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内达成 5）术后首次病程记录要实时达成； 6）术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或 主治医师的查房记录。 7、协助检查： 1）住院48小时以上要有血尿常例化验结果。 2）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 （3）对协助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后 48 小时有解析记录 4）对属医院规定的查验“危急值报告”结果，收到后有解析记录 8、医嘱单的基本要求： 1）字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 2）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 3）医嘱履行与停止均须有手签全名实时间，要能辨认。 4）医嘱内容应该正确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。 9、知情同意书： （1）手术同意书应手术医嘱下达之日达成双方签署；内容 包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、 手术风险、患者签名、医师签名等。 2）特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日达成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 10、出院记录： 1）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊断经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，痊愈指导与出院随访复诊建议等的重点摘录。 2）与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 3）住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内达成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的署名。 11、议论记录 1）疑难病例议论会：对诊断与治疗提出建议与建议。议论记录应在议论当日达成，并经科主任、上级医师署名确认后归入病历。 （2）死亡病例议论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一 周内召开，特殊病例应实时议论。尸检病例，待病理报告做 出后一周进行，要有完整的议论记录，有死亡原因解析，并 经科主任、上级医师署名确认后归入病历。 12、住院病历的其余记录应在规定的时间内完 1）住院医师更改交接，应在接班前由接班医师达成接班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内达成； 2）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写达成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内达成； 3）抢救记录应在抢救结束后六小时内达成； 4）患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内达成入出院记录； 5）患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内达成死亡记录。