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档案册编号：城市（农村） 号 海南省城乡低保 规范化管理年度核查记录档案册 核查年度 年 市 县 名 称： 乡 镇 名 称： 居（村）委会名称： 低 保 家 庭 住址： 低保家庭户主姓名： 户主身份证号码： 低 保 证 编 号： 低保家庭承诺书 一、我们保证在申办及享受低保期间所提供的材料真实可靠，没有任何隐瞒、伪造和虚报。否则，愿意按照低保有关规定接受处罚。 二、我们愿意接受政府职能部门或其委托行使低保工作 的工作人员进行必要的核查及入户调查，愿意参加相关单位安排的低保议事会并如实反映情况。 三、我们在享受低保期间，如家庭收入、人员、住址等与享受低保待遇有关的事宜发生变化，我们将在一个月内向低保申办部门汇报。否则，愿意按照低保有关规定接受处罚。 四、我们在享受低保期间，愿意接受相关部门安排的力所能及的公益性劳动，愿意参加相关部门安排的职能培训和就业推荐，如有劳动能力的家庭成员，两次不接受就业推荐， 愿自动放弃享受低保待遇； 五、我们在享受低保期间，愿意接受相关部门的安排， 按规定时间到规定地点办理低保金领取手续。否则，愿意按照低保有关规定接受处罚。 低保家庭成员签名： 海南省城乡低保家庭情况年度核查表 当前共同生活家庭人数 （核查日期 年 月 日） 当前享受 当前月人均 低保 低保人数 补差（元） 类别 姓名 年龄 家庭成员情 家 况 庭基  与户主关系 工作（学习）单位及身份证单位 身份证 单 位 身份证单 位 身份证单 位 身份证单 位 身份证单 位 身份证 职业 年收入 健康状况 家庭属性 孤残：是（）否（） 本 单亲：是（）否（） 重病：是（）否（） 其他：是（）否（） 家 住房结构 情 庭 房所有权 电视 部 成 家 员 大学 人 水电 元 家庭 茅草房 m2 自家（ ） 住 庭 电话 部 上 月支出 元 生活 燃料 元 基本 况 房 砖瓦房 m2 公家（ ） 情 水泥房 m2 租住（ ） 况 财 手机 部 学 产 家电 部 支情 出 中学 人 月支出 元 大米 元 支出 情况 副食 元 （元 其他房 m2 其他（ ） 用“∨”表示 况 炊具 部 情 其他 部 况 小学 人 月支出 元 /月） 其他 元 家庭 患病者姓名 病种 年医治支出 医 保 补 医疗救助 社会捐助 个人承担 成员医疗救助年度核查 核 家庭  固定就业人数灵活就业人数  年收入年收入 偿 门诊 住院 家 全年粮食作物收入庭 种 全年经济作物收入 植 成员 其 他 查 情 就业 况 收入 无业人数： 人。 年收入 全年饲养收入 养 殖 全年劳力输出收入 收 情况 其中：未成年 人；老年人 人。 残 疾 人；重 病 人。 其他收入 入 情况 邻里乡亲反映家庭困难情况 核 查 核查 情 小组 况 调查结果 经过对该家庭入户核查，目前该家庭生活测算结果家庭月收入合计为 元，月人均收入 元，月人均补差应调整为人均 元。 核查人员签名： 年 月 日 核查 张榜 公布 及民 意情况 年 月 日 乡镇意见 年 月 日 核查 结论 市县民政意见 年 月 日 备注 其 他 说 明