复杂疼痛诊疗思路.pptx

复杂疼痛诊疗思路; 不知道疼痛， 就不知道医学 。 He who knows pain, knows medicine.  Willian Osler ;把病人疼痛当回事!“关注病人总疼痛”; 疼痛学科主要科学问题 ;厚德 博学 精医 济世;下行抑制系统;认知：信仰（对外界感知认识）;教育：成长过程;遗传：基因;疼痛是一个延续过程 急性疼痛能够发展为慢性疼痛; 神经敏化表现;外周敏化与中枢敏化 Liu et al, J Neurophysiol, 1997;Campbell et al, Neuron, ;DRG;14;15;; 神经病理性疼痛分类;IASP-神经病理性疼痛分类;神经病理性疼痛特点：识别;20;受损害神经局部麻醉能够减轻疼痛 对有髓鞘大纤维进行神经阻滞，并不能够减轻非刺激依赖疼痛; 神经病理性疼痛机制;敏化三种状态;24;25;平衡镇痛与多模式镇痛提倡 疼痛生理学研究飞速进展。 单一药品和方法不可能到达充分镇痛并使不良反应降低。 联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、经过不一样镇痛作用药品相加和协同以到达充分镇痛，同时因药品剂量减低而使不良反应降低。;研究模式从单一治疗到多模式治疗。 从症状治疗到机制治疗，即认为只有在机理上产生突破并衍生新相对性治疗才能取得治疗真正进步。 WHO三阶梯治疗改进，微创疼痛治疗贯通于一、二、三线药品治疗一直，三阶梯治疗标准和内涵有很大改变。;发觉疼痛就要治疗 从单纯镇痛到愈加关注副作用（耐受）。 副作用高危人群确实定和分层。 区分疼痛性质（连续痛和暴发痛），分别采取控缓释药品和速释药品。 ;29; 吗啡类 非甾体类 第三类药品 辅助用药 ;;复杂疼痛诊疗思路;在非癌痛治疗中使用日益广泛。 在慢性疼痛治疗中更主张使用控缓释药品和长时间作用药品。 在疼痛治疗中无封顶效应。 对呼吸抑制耐受是短期和完全，恶心呕吐、头晕也易发生耐受。 除便秘外无长时间全身脏器或症状性副作用。 不论种族、性别、年纪，阿片药效应类似。; 普通关注：镇静，恶心呕吐，便秘，尿潴留。 特殊关注：免疫功效不良，内分泌缺点，睡眠紊乱，疼痛高敏，种族、性别、年纪变异。; 非甾类镇痛药是一类化学结构不一样，但含有相同解热、镇痛、抗炎和抗风湿等作用。其共同作用原理均能抑制体内环氧化酶（COX）从而抑制前列腺素（PG）合成。 COX1是结构酶，在维持胃肠血流量、粘膜正常分泌、保护粘膜不受损伤，维持肾脏血流，水电解质平衡以及维持血小板功效都有主要作用。而非甾体药品副作用也正是破坏这些生理平衡引发。 COX2是诱导酶，虽在生理状态下表示极少,炎症时表示活跃。对肾脏和心血管副作用已引发高度重视。 ;常见镇痛药品镇痛机理;临床最常见抗炎药品－糖皮质激素;;;;;是韩济生教授提出一个概念，目标在于拓宽对疼痛药品研究思绪。这是和疼痛基础理论发展有直接关系。 主要是针对神经病理性疼痛治疗。如幻肢痛、带状疱疹后神经痛，非甾体与吗啡类治疗效果不好。 离子通道阻断剂。; ?传统抗惊厥药如作用在钠离子通道卡马西平和作用在钙离子通道，同时对NMDA受体含有抑制作用加巴喷丁对神经病理性疼痛,尤其是电击样痛有突出疗效，该类药品含有抑制神经元自动放电作用。 ?苯妥英钠对大脑皮质运动区有高选择性抑制作用，可稳定细胞膜电位，提升脑内抑制性递质γ-氨基丁酸含量，增强GABA能神经功效。; 适应症：这类药品对治疗神经源性疼痛，尤其对有暴发性疼痛疾病，含有主要意义。当前作为一线药品使用。先于吗啡类与非甾体类。 ?常见药品 卡马西平 200～1600mg/日 PO 苯妥英钠100-200mg/次，日2-3次。 草乌甲素0.4mg/日BID 加巴喷丁1800mg/日 ;抗抑郁药品（antidepressants）阿米替林片 苯二氮卓类药品（benzodiazepines） NMDA拮抗剂（NMDA receptor antagonists氯胺酮 肌松药品（skeletal muscle relaxants，SMRs） 体表镇痛药品（topical agent