以患者为中心的2型糖尿病管理策略——解析2022年美国糖尿病诊疗标准.docxVIP

以患者为中心的2型糖尿病管理策略——解析2022年美国糖尿病诊疗标准 新近，美国糖尿病学会（ADA）更新并颁布了2022年糖尿病诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes-2022）（以下简称“新版标准”）。基于现有临床研究证据，新版标准对糖尿病的分类与诊断、糖尿病及其并发症的预防与延缓、糖尿病并发症的评估、生活方式干预、血糖控制目标、血糖监测技术、控制肥胖与超重预防2型糖尿病（T2DM）、降糖药物治疗、心血管疾病与危险因素管理、慢性肾脏病与危险因素管理、视网膜病变和肾脏病变及糖尿病足管理，以及老年人、青少年和妊娠期血糖管理等多个方面进行了阐述并作出推荐建议。与2021版ADA诊疗标准相比，新版标准第9节“降糖药物治疗”部分的修订最值得关注。以下重点围绕此部分以及临床医生关注较多的第10节“心血管疾病与危险因素管理”中关于T2DM患者的综合管理进行介绍与讨论。 一、成年T2DM患者的降糖治疗 关于T2DM患者的药物治疗，新版标准的推荐建议主要包括以下内容：（1）一线治疗措施取决于患者的并发症情况、以患者为中心的相关因素以及治疗需求，通常包括二甲双胍以及全面的生活方式干预（证据级别：A）。（2）对于伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭和/或慢性肾脏病或其高危因素的T2DM患者，将胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）与钠-葡萄糖共转运体2（SGLT-2）抑制剂作为初始治疗是恰当的。是否合用二甲双胍取决于血糖控制需求（证据级别：A）。（3）为持续控制血糖并改善代谢，启动胰岛素治疗后应继续服用二甲双胍（证据级别：A）。（4）为延缓治疗失败的发生，部分患者在开始治疗时即可考虑联合用药（证据级别：A）。（5）若患者存在分解代谢（体重减轻）、存在高血糖症状或糖化血红蛋白（HbA1c）10%或血糖≥16.7 mmol/L，应及早启动胰岛素治疗（证据级别：E）。（6）降糖药物的选择应结合患者具体情况确定。需要考虑的因素包括药物对心血管和肾脏并发症的影响、降糖效果、低血糖风险、对体重的影响、药物价格以及可及性（证据级别：E）。（7）对于确诊ASCVD或具有其高危因素、确诊肾脏疾病或心力衰竭的T2DM患者，应将经临床研究证实获益SGLT-2抑制剂和/或GLP-1RA作为降低血糖并降低心血管风险的治疗方案的组成部分，无论HbA1c水平如何（证据级别：A）。（8）若T2DM患者需要注射降糖药应优先选择GLP-1RA而非胰岛素（证据级别：A）。（9）若患者需要胰岛素治疗，推荐联合应用GLP-1RA以增强疗效并延长有效治疗维持时间（证据级别：A）。（10）初步治疗未能达标的患者应及时进行强化治疗（证据级别：A）。 高血糖是T2DM患者的主要临床表现之一，可对人体产生多方面危害，包括急性高血糖事件、微血管并发症、大血管并发症以及周围神经病变等。积极合理的降糖治疗是改善T2DM患者临床预后的前提。现有研究表明，单纯的降低血糖水平有助于降低急性高血糖事件以及部分微血管并发症与神经病变的风险，但难以显著减少大血管事件的发生。近年来，随着多项心血管终点临床试验的结束，关于T2DM患者的血糖管理理念得以不断完善，在积极生活方式干预基础上综合管理血糖、血压、血脂等危险因素被视为改善患者预后的核心策略。 血糖控制是T2DM患者的首要治疗目标。在过去20余年间，二甲双胍一直被国内外多种指南推荐为一线降糖药物。该药降糖效果显著、低血糖风险小、安全性和耐受性好、不增加体重、价格适中且药品可及性好，是一种优秀的降糖药物。虽然大量观察性临床研究与回顾性研究以及基于随机化临床试验的亚组分析显示二甲双胍在有效降糖的同时可能还具有大血管保护作用，但迄今为止这一作用并未被具有足够统计学效能的随机化临床试验所证实。GLP-1RA与SGLT-2抑制剂的上市与广泛临床应用，对降糖药物格局产生了重要影响。已有多项随机化临床试验证实，GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）与SGLT-2抑制剂（恩格列净、达格列净、卡格列净、索格列净）不仅可以有效降低血糖，还可减少ASCVD、心力衰竭和/或肾脏并发症的发生。这些研究打破了降糖治疗不能降低大血管并发症风险的僵局，为血糖管理策略带来了新理念。 与上版诊疗标准相比，新版标准最值得关注的变化之一是对一线降糖治疗方案的推荐。前文已述，多年以来，二甲双胍一直被推荐为在生活方式干预基础上唯一一种一线降糖药物，但在新版标准中则提出“一线药物治疗取决于患者的并发症情况、以患者为中心的相关因素以及治疗需求，通常包括二甲双胍以及全面的生活方式干预”。这一推荐建议是充分结合现有临床研究证据而做出的。新版标准继续强调了生活方式干预的基石地位，也再次肯定了二甲双胍在降糖治疗中的重要价值。然而，鉴于近年来G