国家基本公共卫生服务规范培训.pptx

居民健康档案管理、 老年人健康管理服务 规范要求 第1页 注明修改、更换时间 第2页 工作单位： 应填写当前所在工作单位全称 离退休者填写最终工作单位全称 下岗待业或无工作经历者需详细注明 联络人姓名：填写与建档对象关系紧密亲友姓名 民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等 第3页 个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别 1男 2女 9未说明性别 0未知性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联络人姓名 联络人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 01汉族 99少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1阴性 2阳性 3不详 □/□ 文化程度 1硕士2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详 □ 职 业 0国家机关、党群组织、企业、事业单位责任人 1专业技术人员 2办事人员和相关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及相关人员 6军人 7不便分类其它从业人员 8无职业 □ 婚姻情况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明婚姻情况 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职员基本医疗保险 2城镇（城镇）居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其它 □/□/□ 药品过敏史 暴露史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其它 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□/□ □/□/□ （下接续表） 工作单位全称；离退休者填写最终工作单位全称；下岗待业或无工作经历者及儿童和学生须详细注明;农民填写居住村组 填写与建档对象关系紧密亲友姓名及电话 农民填写新型农村合作医疗，公职人员填写城镇居民基本医疗保险 在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号数字。 指截至建档时间，本人接收国内外教育所取得最高学历或现有水平所相当学历。 第4页 第5页 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍患者　9结核病 10肝炎 11其它法定传染病 12职业病 13其它 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 . □ 外伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 . □ 输血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 . □ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 弟兄姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其它 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其它残疾 □/□/□/□/□/□ 个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ （接上表） 填写现在和过去曾经患过