恶性心律失常紧急救治策略及进展.pptVIP

室速时aVR导联QRS波起始r波时限＞40ms 本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在胸前导联QRS波负向同向性也支持室速的诊断 第二十二页，共五十二页。 室速时aVR导联QRS波起始q波时限＞40ms 本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在的房室分离和无人区电轴都支持室速的诊断 第二十三页，共五十二页。 aVR导联起始非R波型室性心动过速 这种类型的室速多数起源于右室、左室下壁（基底部）和间隔基底部，除极过程中，方向相反的除极相互抵消（红箭头指示），使心室除极的综合向量背向检查电极 第二十四页，共五十二页。 室速时aVR导联QS型QRS波的前支有顿挫 第二十五页，共五十二页。 恶性心律失常的急诊治疗 目的：尽可能短时间内终止心律失常，恢复血流动力学稳定，治疗原发疾病及诱因。 方法： 心肺复苏 电复律 临时起搏器 药物治疗 第二十六页，共五十二页。 持续性单形性室性心动过速 定义： 发作持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。 伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。 诊疗： 有器质性心脏病的持续单形室性心动过速 不间断室性心动过速 无器质性心脏病的单形室性心动过速 第二十七页，共五十二页。 无器质性心脏病合并的单形室速 无器质性心脏病： ①特发室速一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。 ②发作时对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮；对左室特发性室速，首选维拉帕米5mg稀释后静注10min。无效可在10-15min后重复，累积剂量可用至20mg。也可使用普罗帕酮，用法同室上速。 ③终止后应建议患者行射频消融术。 第二十八页，共五十二页。 伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗 治疗基础心脏病、纠正诱发因素 有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律 血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。 抗心律失常药物： 首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药 ；β受体阻滞剂。 第二十九页，共五十二页。 多形性室性心动过速（多形室速） 多形性室速是指QRS形态在任一心电图导联上不断变化，节律不规则的室性心动过速，频率100~250次/min。 根据有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，TdP）、正常QT间期的多形性室速和短QT间期多形性室速。此种鉴别十分重要，不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同。 第三十页，共五十二页。 多形性室性心动过速 常见于器质性心脏病 一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动 血流动力学不稳定者应按心室颤动处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 第三十一页，共五十二页。 尖端扭转性室速持续发作 第三十二页，共五十二页。 QT=400ms 多形性室速 第三十三页，共五十二页。 多形性室性心动过速治疗总原则 ①血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律。 ②血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗。 ③在未明确是否伴有QT延长的情况下避免盲目使用抗心律失常药。 第三十四页，共五十二页。 多形性室性心动过速处理流程 先天性 获得性 多形性室性心动过速 QT间期延长 (尖端扭转性室性心动过速) QT间期正常 多形性室性心动过速 b受体阻滞剂 利多卡因 植入式心律转复 除颤器 去除诱因 硫酸镁 补钾 植入临时起搏器 去除诱因 纠正病因 胺碘酮 利多卡因 b受体阻滞剂 第三十五页，共五十二页。 QT延长的原因 先天性QT延长综合征 ——为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： ——有诱发因素，临床上多见。 第三十六页，共五十二页。 获得性LQTS的预防策略 慎用可延长QTc间期的药物 主要为I类药物和III类药物（胺碘酮除外） 大环内酯类抗生素、三环类抗抑郁药物、特非那定等抗过敏药物 注意药物代谢与分布对QTc间期的影响 大剂量用药、肝肾功能障碍影响药物排泄、药物间相互作用等均可导致血药浓度增高，而易于引起TdP。 第三十七页，共五十二页。 获得性QT间期延长伴尖端扭转室速的处理 停用以一切可引起QT延长的药物 静脉补镁：若已造成心脏骤停，1～2克，稀释后15～20min静注。静脉持续输注：0.5～1克/h持续输注 静脉补钾，最好补到4.5-5.0 第三十八页