肱骨骨折患者的护理方案设计.pdfVIP

肱骨骨折患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：封** 性别： 女 年龄： 69岁 职业： 农民 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳衡南县 文化程度：小学 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡阳市*** 联系人：王** 与患者关系：母子 联系电话：176******** 入院时间：2020年11月23 日02:07 记录时间：2020年11月23 日03:07 2. 简要病史 患者因摔伤致右侧肩部疼痛伴活动受限2小时于2020年 11月23 日2点7分步行急诊入 院。患者诉2小时前在行走时不慎摔倒后致右侧肩部疼痛，呈持续性剧烈钝痛，肩关节及上臂 肿胀，肩关节屈伸活动明显受限，无皮肤破损，当时无明显头晕、头痛、恶心、心慌等不适， 随即由家属送至我院就诊，急诊给予行患肢X线检查示:右侧肱骨外科颈骨折，为求进一步诊 治， 以右侧肱骨外科颈骨折收住我科。患者自受伤以来，精神尚可，未进食，小便可，大便未 解，体重、体力无明显改变。 既往史:既往曾有 “高血压病”病史 10余年，血压最高达 180/ 100mmHg，给予口服降压 药，血压控制尚可；诉 “骨质疏松症”10年；既往有 “乙型病毒性肝炎”病史；否认 “糖尿 病”、 “心脏病史”， “结核”病史，否认外科手术史，无重大外伤史，无输血史，诉 “头孢 类”过敏；否认食物及其他药物过敏史，预防接种史随当地进行。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫区长期居住史、无烟酒嗜好、无工业毒物、粉 尘、放射性物质接触史、无冶游史、无重大精神创伤史。 婚育史: 22岁结婚，育有1子1女，爱人及子女均体健。 家族史:父母亲已故，死因不详，家族中无类似病史、无家族性遗传性疾病。 3.入院体查及辅助检查 T 36.3℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 150/100mmHg；神清合作，自动体位。生命体征平 稳，心腹检查未见明显异常；双肺听诊肺呼吸音稍粗糙，听诊两肺底可闻及少许湿啰音；脊柱 呈生理弯曲，无明显畸形及压痛，屈伸活动可；左上肢感觉、血运、活动可:右侧肩部及上臂明 显肿胀，局部压痛，肱骨外科颈纵向叩击痛阳性，局部可触及骨擦感，肩关节屈伸活动明显受 1 限，以外展为著，患肢末梢感觉、血运可，肘关节、腕关节及各手指屈伸活动可;腰背部无明显 压痛，活动可；双下肢末梢感觉、血运可，双侧足背动脉搏动可，生理反射存在，病理反射未 引出。 辅助检查:2020年11月22日我院急诊右侧肱骨正侧位示:右侧肱骨外科颈骨折。 4.入院诊断 (1)右侧肱骨外科颈骨折 (2)老年性重度骨质疏松 (3)高血压病2级 极高危组 (4)肺部感染 2 二、护理评估 入院护理评估单 科别：骨科中心 住 姓名：封某 床号： 8 年龄：69岁 性别□男 女 三区 院:2000032231 某    入院日期2020年 11月 23 日 入院方式： 门诊 急诊 步行 □平车 □轮椅 □转入  民族： 汉族 宗教： 无 职业：□无 □学生 □工人 农民 □个体 □干部 □退休 家庭：□未婚 已婚 □离异 教育：□无 小学 □初中 □高中 □中专 □大学 入院诊断：(1)右侧肱骨外科颈骨折 (2)老年性重度骨质疏松 (3)高血压病2级 极高危组 (4)肺部感染 体格检查和身体评估 T:36