左下肢深静脉血栓形成后遗症患者的护理方案设计.pdfVIP

左下肢深静脉血栓形成后遗症患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：陈** 性别：女 年龄：31 岁 职业：其他 民族： 汉族 籍贯：湖南省郴州市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教：无 家庭住址：湖南省郴州市*** 联系人：陈** 与患者关系：本人 联系电话156****0021 入院时间：2020 年12 月22 日 14:51 记录时间：2020 年12 月22 日 15:40 2. 简要病史 患者因左下肢肿胀、疼痛13 年余加重伴溃烂半年，于2020 年12 月22 日下 午14:51分由我院门诊步行入我科。患者自诉13年前孕后出现左下肢肿胀疼痛， 呈进行性加重，站立时加重，平卧后缓解，无胸闷、气促、呼吸困难，无畏寒、 发热等不适，遂入当地医院住院治疗(具体诊治过程不详)，诊断为 “左下深静脉 血栓形成”，病情好转后出院。出院后规律服用抗凝药物1 年余(具体药物不详)， 半年前上述症状加重伴皮肤溃烂，无胸闷、气促、呼吸困难，无畏寒、发热等不 适，今为求诊治，遂来我院门诊就诊，门诊拟 “1、左下深静脉血形成后遗症2、 左下肢皮肤感染”收入我科。 入院以来大小便正常，精神食纳尚可。 既往史：体健。无高血压、糖尿病、冠心病等病史，无肝炎病史及其密切接 触史，没有结核史及其密切接触史；无手术、外伤及输血史；没有药物及食物过 史；防接种史不详，无家族遗传史。 3.入院体查及辅助检查 T ：36.6℃, P ：116 次/分，R ：20 次/分，BP ：123/83mmHg 。发育正常，营 养良好，神志清楚，自主体位，正常面容，表情自如，步行入病房，查体合作。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 116 次/分，律齐，心音可，腹平软， 无压痛及反跳痛。专科体查：双下肢等长，左下肢足靴区皮肤发黑、溃烂，无浅 静脉曲张，左下肢有非凹陷性水，皮肤张力高，homan ＇s 阴征性，左下肢腘窝、 1 髂窝无压痛，皮肤温度升高，左侧股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动良 好，左下肢诸关节未见明显畸形，未扪及肿块，活动正常。左足趾端感觉正常， 左下肢力5 级。下肢CT：左下肢深静脉血栓形成：D 二聚体：0.46mg/L； 凝血 酶原时间：11s。 4.入院诊断 （1）.左下肢深静脉血栓形成后遗症 （2 ）.左下肢皮肤感染 2 二、护理评估 入院护理评估单 住 院 号 ： √ 科别：血管外科 床号：14 姓名：陈** 年龄：31 岁 性别□男□女 2020080234 √ 入院日期2020 年 12 月 22 日 入院方式： 门诊 急诊 □步行 □平车 □轮椅 转入 民族： 汉族 宗教： 无 职业： 其他 □学生 □工人 □农民 □个体 □干部 退休 √ √ 家庭：□未婚 □已婚 □离异 教育：□无 □小学 □初中 □高中 □中专 □大学 入院诊断：1.左下肢深静脉血栓形成后遗症 2.左下肢皮肤感染 体格检查和身体评估 √ T ：36.6℃ P ：116 次/分 R ：23 次/分 BP ：123/83mmHg 神志：□清醒 嗜睡 躁动 □昏迷 □模糊 √