右上肺叶腺癌（pT1bN0M0 IA2 期）患者的护理方案设计.pdfVIP

右上肺叶腺癌 （pT1bN0M0 IA2期） 患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：周** 性别：男 年龄：61岁 职业：退休 民族：汉族 籍贯：湖南衡南县 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教：无 家庭住址：湖南衡南县**** 联系人：蔡** 与患者关系：女婿 联系电话：153******** 入院时间：2020年12月02 日 10:25 记录时间：2020年12月02 日 11:24 2.简要病史 患者因体检发现肺部结节1月余，于2020年12月02 日10:25 门诊步行入 院。患者于1月前在南华大学附属第二医院体检检查胸部CT时发现右肺上叶结 节，无明显诱因下早起时出现咳嗽、咳痰，呈黄白色脓痰，不易咳出，间断反复 发作，偶有胸闷，气促，不伴胸痛、发热，无痰血、咯血、盗汗、乏力，无声音 嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、头痛、恶心、呕吐、骨痛。患者未予重视，未行特 殊治疗。今为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺结节”收入院。患者自起病 后，精神、食欲一般，睡眠良好，二便正常，体力良好，短期体重无明显变化。 平素体健，不吸烟，少量饮白酒，每日约1-2两。 3.入院体查及辅助检查 T:36.5℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:123/83mmHg。面容正常，营养一般， 意识清楚，检查配合。全身皮肤黏膜未见黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结 未见肿大。两侧瞳孔直径约3mm，等大等圆，对光反射存在。口唇无发绀，咽部 无充血水肿，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大， 气管居中，肝颈静脉回流征 （-）。胸部见专科情况。腹平坦，余无异常。 1 专科情况：胸廓两侧对称，未见胸壁静脉曲张，胸壁未触及皮下捻发感，肋 间隙未见明显增宽或狭窄。两侧呼吸运动自如，两肺叩诊呈清音，语颤无明显增 强或减弱，呼吸音可，未闻及啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第5 肋间锁骨中线内侧0.5cm处,未触及震颤，心界不大，心率68次/分，律齐，心 音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区无病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 辅助检查： （2020-10-30南华附二）胸部CT示：1.右肺上叶尖段结节性质 待定：周围型肺癌？拟于炎性病变鉴别，建议穿刺活检；2.右肺中叶内侧段纤维 病变。 4.入院诊断 右上肺叶结节：周围性肺Ca? 2 二、护理评估 3 三、护理计划单 姓名：周** 性别：男 年龄：61岁 科别：心胸外科 床号：24 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 1