右锁骨中段粉碎性骨折患者的护理方案设计.pdfVIP

右锁骨中段粉碎性骨折患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：喻某某 性别：男 年龄：14岁 职业： 学生 民族： 汉族 籍贯：湖南省衡山县 文化程度：初中在读 婚姻状况：未婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡上县*** 联系人：曾** 与患者关系：父子 联系电话138******** 入院时间：2021年01月17 日 09：07 记录时间：2021年01月17 日 09：57 2.简要病史 患者因车祸致右肩疼痛、活动受限19小时于1月17号9:07平车入院。患 者及家属诉患者19小时余前因车祸致右肩部疼痛、肿胀伴活动受限，当时未昏 迷，伴有头昏、头晕、烦躁不安等不适，无肢体麻木、活动性出血及其他肢体不 适，即送往我院急诊科就诊，急诊科予以抢救、补液、完善CT检查示：右锁骨 中段骨折，急诊化验示患者低钾血症，予以对症处理，患者病情稳定后，为进一 步诊疗，来我科就诊，遂以“右锁骨骨折”收治我科，患者自患病以来，精神、 饮食及睡眠欠佳，大小便正常，无明显体重减轻。 既往史：既往无特殊病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏 病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认 食物、药物过敏史，预防接种史不详。 生长发育史：系G1P1，母孕龄40周，出生体重3.5kg，平产；母乳喂养，3 月会抬头，4个月会翻身，6个月会独坐，7个月会站立，独走1岁6个月，咿 呀语7个月，喊爸爸妈妈8个月，短语1岁半。无新生儿窒息、黄疸、早产、感 染、颅内出血史，无妊娠中毒、孕期服药、X线照射等。 3.入院体查及辅助检查 体温：37.1℃，脉搏：103次/分，呼吸：18次/分，BP：113/77mmHg体重： 39kg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神较差，查体合作，问答 1 切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼 睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透 明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢下，乳突无压 痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫钳，口腔 粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。 颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉 回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双 肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于 第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率 103次/分，律 齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张， 无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未 触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无击痛。 肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，活动自如。四肢见专科情况。 生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。 专科情况：见患者右肩稍肿胀，局部皮下淤青明显，右锁骨处畸形明显，局 部压痛明显，有骨擦感，弹性固定，右肩关节因疼痛活动受限，右上肢无明显麻 木感，桡动脉搏动可，右上肢末梢血运、感觉及运动可，余肢体未见明显异常。 辅助检查结果：2021-01-16(我院急诊CT)：1.右颞部头皮软组织肿胀；2.右 侧筛窦炎；双侧下鼻甲肥大；3.颈椎生理曲度直；4.右锁骨中段骨折；5.胸部、 全腹部CT三维成像未见明显异常；6.骨盆CT三维成像未见明显异常；7.左肩关 节CT三维成像未见明显异常。2021-01-16(我院急诊X线)：右锁骨中段骨折。 4.入院诊断 (1)右锁骨中段粉碎性骨折 (2)右侧筛窦炎 (3)右颞部头皮软组织挫伤 2 二、护理评估 入院护理评估单 住