宫颈癌合并下肢静脉血栓患者的护理方案设计.pdfVIP

宫颈癌合并下肢静脉血栓患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：刘** 性别：女 年龄：63岁 职业：无业人员 民族：汉族 籍贯：湖南岳阳市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教：无 家庭住址：湖南省岳阳市*** 联系人：刘* 与患者关系：夫妻 联系电话：133******** 入院时间：2020年11月02日 11:35 记录时间：2020年11月02日 12:10 2. 简要病史 患者因发现宫颈病变1月，下肢静脉血栓6天于2020年11月2日11：35门诊步行入院。患者 绝经20年。患者2020年8月份行宫颈防癌筛查提示 “HPV18、33、39、53、66型阳性，TCT:AGC- N0S”，2020年9月份于岳阳县妇幼保健院进一步行阴道镜下宫颈活检 （结果不详），2020年10 月7日病检提示 “(宫颈3.6.9.12点和宫颈管)粘膜慢性炎，个点均见少数腺体组织异常增生，考 虑有腺癌病变，建议免疫组化”。患者无异常阴道出血、腹痛、发热、腹泻、便秘等不适，为 求进一步诊治，于岳阳市妇幼保健院住院，住院期间行双下肢静脉彩超提示 “左侧胫后静脉血 栓?静脉炎?”，追问患者病史诉其有左下肢酸胀感，无疼痛、活动障碍等其他不适，至岳阳市 二人民医院血管外科就诊，复查左下肢彩超示 “左小腿肌间静脉血栓形成、内径约4.8mm;左下 肢深静脉暂未见明显血栓形成，建议复查”，建议：1.暂停大型手术；2.口服 “利伐沙班 10mgQd”,3.2周后复查。10.29在静脉麻醉下行子宫颈锥切切除术，术后予以预防感染、止血、 抗凝治疗，术后病检未出，出院后患者一般情况可，有少许阴道流血，无腹痛、发热、咳嗽、 头痛、胸痛等不适，现为求进一步诊治，再次收入我科。 既往有左小腿肌间静脉血栓形成。无高血压、糖尿病等慢性病史;无肝炎、结核等传染病 史。无药物、食物过敏史。无外伤、输血史。预防接种史不详。 月经史：绝经20+年。 婚育史：已婚(结婚年龄：24岁，配偶健康状况：健康),已育 （育4次，产3次），顺产3 次。 3.入院体查及辅助检查 T 36.5℃，P 65次/分，R20次/分，Bp 108/68mmHg。神志清醒，发育正常，营养良好，正 1 第 页 常面容，体型适中，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌， 无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒 张，肝颈静脉回流征未做，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，双肺未及湿啰音。心率65次/ 分，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及， 未触腹部包块。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音(-)。四肢活动自如，双下肢无浮 肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇查:外阴正常，阴道通畅，宫颈锥切后改变，宫颈后唇 糜烂面与阴道后穹隆分界不清，双侧附件区未扪及明显异常。三合诊:左侧宫旁稍厚，弹性可， 无缩短，右侧宫旁主韧带及骶韧带弹性可、未扪及明显异常。 辅助检查: 2020.10.07岳阳县妇幼保健院HPV:18、33、39、53、66阳性。TCT:AGC-NOS 2020.10.14湘雅二医院阴道镜病理:(宫颈3.6.9.12点和宫颈管):原位腺癌。松解组织为表 浅粘膜组织。浸润癌尚未完全排除。 2020.10.27本院双下肢静脉彩超左小腿肌间静脉内血栓形成建议复查。2020.10.31本院血 常规:正常。 2020.10.31本院凝血功能:凝血酶时间23.00s，D-二聚体(DD2)680.00ng/mL。 4.入院诊断 （1）宫颈腺癌IA1期 （2）生殖道HPV感染 （3）左小腿肌间静脉血栓 2 第 页 二、护理评估 入院