高血压合并脑梗死患者的护理方案设计.pdfVIP

高血压合并脑梗死患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：郑** 性别： 男 年龄： 66岁 职业： 农民 民族： 汉族 籍贯： 湖南 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省郴州市桂阳县苏仙区白鹿洞镇*** 联系人：郑** 与患者关系：父子 联系电话137******** 入院时间：2020年12月12 日 21：40 记录时间：2020年12月12 日 23：00 2. 简要病史 患者突发左肢体乏力、吐词不清12小时余于2020年12月12 日 21：40步 行入院。患者诉12小时余前无明显诱因突然出现左侧肢体乏力、自行行走费力， 伺时出现言语含糊,无头痛、头晕、视物旋转、恶心、呕吐、抽搐、神志等障碍 等不适,发病后未予特殊处理,现为求进一步治疗遂就诊于我院急诊,急诊査头颅 CT未见明显见出血，考虑脑梗死,遂以“脑梗死”收我科住院,起病以来,患者精 神欠佳,食欲可,睡眠可,大便正常,小便正常,体力受限。 患者既往有高血压病史2年余，最高血压不详，未规律服药控制血压，否认 糖尿病、心脏病，否认药物过敏史及输血史，否认外伤、手术史，否认结核及传 染病接触史。 3. 入院体查及辅助检查 体格检査：T：36.3 ℃ P: 89次/分 R: 20次/分 BP: 139/95 mmHg；双肺 呼吸音稍粗，心律齐，心音有力，平腹软，肠鸣音可，双下肢无水肿。神经系统 体查：神志清楚，吐词欠清嘶，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏， 双侧眼球活动正常，双眼未引岀眼震，左侧鼻唇沟稍浅，口角右歪，伸舌居中， 咽反射灵敏。劲软。左上肢肌力4级，左下肢肌力4级，肌张力正常，左侧病理 1 征 （＋），右侧肢作肌力、肌张力正麻，右侧病理征 （＋）。四肢腱反 射 （＋ ＋）， 感觉粗测正常，脑膜刺激征阴性。 辅助检查：2020 12-12我院头颅CT：未见明显出血。 4.入院诊断 (1)动脉末特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死 (2)高血压病3级 （级高危） 2 二、护理评估 3 三、护理计划： 姓名：郑某某 性别：男 年龄：66 岁 科别：神经内科 床号：29 住院号：2020078147 护理效果评价 日期 护理 预期目 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 12-12 躯 体 患者能 1. 评估和记录病人对活动量的耐 12-23 √ 22:00 活动 适应卧 受水平。 8:30 障 床或生 2. 监测生命体征