肠系膜上动脉压迫综合征合并盆腔积液患者的护理方案设计.pdfVIP

肠系膜上动脉压迫综合征合并盆腔积液患者的护理 方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：刘* 性别： 男 年龄：15岁 职业： 无 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳市 文化程度：初中 婚姻状况：未婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡阳县*** 联系人：刘** 与患者关系：父子 联系电话136******** 入院时间：2021年01月11 日 12：53 记录时间：2021年01月11 日 13：00 2. 简要病史 患者因腹痛2天，于2021年01月11 日12:53急诊步行入院，患者于两天 前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，进食后加重，休息后缓解，伴恶 心呕吐，无畏寒、发热、腹泻等不适，到当地医院就诊，予治疗抗感染、解痉治 疗 （具体用药不祥），未见明显好转。现为求进一步治疗，到我院急诊科就诊， 行腹部B超、腹部CT检查，以“腹痛查因：肠系膜上动脉压迫？”收入我科， 患者自起病以来，精神、睡眠尚可，进食差，小便可，未排便排气，体重无明显 减轻。 既往：2年前有过敏性紫癜史，现无特殊不适，否认其他疾病史，否认过敏 史，预防接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 T:37℃，P:90次/分，R:20次/分，BP:108/68mmHg。步行入病房，发育正常， 营养良好，正常面容，神志清楚，查体合作，全身皮肤及浅表淋巴结检查正常。 心肺体查大致正常。腹部平坦，腹肌稍紧张,上腹部轻压痛,无明显反跳痛,其余 未见明显异常。肠鸣音正常，肛门及外生殖器正常。 1 辅助检查：腹部CT平扫视：十二指肠降部、水平部肠壁肿胀伴肠管扩张积 液，原因待查：炎性病变？肠系膜上动脉压迫综合征？盆腔少量积液。左下腹部 分节段肠管壁稍增厚,提示炎性病变可能。提示胡桃夹综合征。肠系膜间隙多发 稍增大淋巴结。 4.入院诊断 （1）腹痛查因：肠系膜上动脉压迫综合征? （2）盆腔积液 2 二、护理评估 入院护理评估单 3 三、护理计划单 姓名：刘* 性别：男 年龄：15 岁 科别：胃肠外科 床号：22 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 01-11 疼痛： 患者 1.指导患者卧床休息，取舒适体位， 01-27 √ 13:00 与肠 疼痛 保持病房环境安静，转移患者注意 8:30 内容 减轻 力，如深呼吸、听音乐、聊天等。 物不 或消 2.指导患