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心律失常患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：刘某某 性别： 男 年龄： 64 岁 职业： 退休 民族： 汉族 籍贯： 湖南省株州市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省株州市*** 联系人：张某某 与患者关系：夫妻 联系电话132******** 入院时间：2021 年01 月03 日 13:29 记录时间：2021 年01 月03 日 15:58 2. 简要病史 患者刘某某，男，64 岁，因阵发性胸闷5 小时，加重1 小时于2021-01-03 号13:29 急诊平车入院。患者妻子代诉于2021 年1 月3 日08:00无明显诱因突 感胸闷，胸骨中下段后闷胀不适，伴烧心感，无胸痛，无头晕头痛，无腹胀腹痛， 无意识障碍，无大小便失禁，自行服用“速效救心丸”20 分钟后症稍缓解，患 者未予重视及其它特殊处理，后于2021 年 1 月3 日12:00，患者胸闷再发，伴 头晕乏力，大汗，濒死感，呼吸困难，无意思障碍，无畏寒发热，无恶心呕吐， 家属立即呼叫我院 120，急诊心电图提示“心律失常，室性心动过速，P：205 次/分”BP：70/50mmHg，立即予以“抗心律失常，电复律”，同步电复律 200J 成功，复查心电图提示“窦性心律，ST-T 改变”。肌钙蛋白，BNP 无明显异常。 予转入我科CCU 进一步治疗。 既往有糖尿病病史，长期口服降糖药物（具体药物不详）未监测血糖，否认 高血压病史。否认伤寒结核猩红热病史。否认手术外伤史。否认药物及食物过敏 史。无输血史，预防接种史不详。无明确毒物接触史，无吸烟喝酒嗜好。家族中 无类拟遗传倾向疾病，未到过疫区。 3.入院体查及辅助检查 1 T：36.5℃，P：68 次/分，R：18 次/分，BP：100/60mmHg，Spo ：98%。唇 2 稍发绀，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未 扪及结节。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗， 双肺未闻及湿罗音，无干啰音，心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线 内0.5cm，触诊无震颤，叩心界无扩大，心率68 次/分，律齐，心音有力，未闻 及杂音。 4.入院诊断 (1)心律失常 室性心动过速 电复律后 (2)冠心病 ACS？ (3)2型糖尿病 2 二、护理评估 入院护理评估单 住 院 号 ： 床号： 02 姓名：刘某某 年龄：64 岁 性别☑男□女 科别： 心内科 0000098124 入院日期2021 年 01 月 03 日 入院方式：□门诊 ☑急诊 □步行 ☑平车 □轮椅 ☑转入 民族： 汉族 宗教： 无 职业：□无 □学生 □工人 □农民 □个体 □干部 ☑退休 家庭：□未婚 ☑已婚 □离异 教育：□无 □小学 ☑初中 □高中 □中专 □大学 入院诊断：1.心律失常 室性心动过速 电复律后 2.冠心病ACS ？ 3.2 型糖尿病 体格检查和身体评估 T ：36.5℃ P ：100 次/分 R ：18 次/分 BP ：100/60mmHg 神志：☑清醒 □嗜睡 ☑躁动 □昏迷 □模糊 表达：☑清晰 □含糊 □失语 □方言 □其他 心理：□平静 ☑焦虑 □紧张 □抑郁 □恐惧 皮肤：☑正常 □皮疹 部位 □破损 部位 □黄染 □蜘蛛痣 □肝掌 □巩膜黄染 □晦暗 口腔：☑