高血压患者的护理方案设计.pdfVIP

高血压患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：易** 性别：男 年龄： 47岁 职业：个体经营者 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡阳市*** 联系人：易* 与患者关系：父子 联系电话183******** 入院时间：2020年09月17 日 16：30 记录时间：2020年09月17 日 17：00 2. 简要病史 患者因反复头晕头疼五月余，加重一天于2020年09月17 日16：30入院。 患者五月前劳累后出现头晕头疼，无恶心呕吐、无意识障碍，在家休息不能缓解， 遂至衡阳市蒸湘区社区卫生中心就诊，测血压160/100mmHg,服用降压药后 （尼 莫地平），症状有所缓解。五个月来，上述症状反复出现，在当地诊所测血压， 血压波动在165-145/100-90mmHg之间。一天前，患者饱餐后再次出现上述症状， 伴心悸、呼吸困难、视物模糊、全身乏力，下肢水肿，服用尼莫地平和卡托普利 后无明显缓解，遂至我院门诊，门诊测量血压为180/98mmHg，拟以“高血压三 级”收治入院。患者自发病以来，大小便正常，体重无明显减轻。 既往无肝炎、结核、疟疾病史，无心脏病史，无糖尿病、脑血管疾病、精神 疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 T:36.3℃，P:90次/分，R:20次/分，BP:180/98mmHg，扶送入院。发育正常， 营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题。 全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮 肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双 侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，外 鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛，唇无紫绀，口腔粘膜无 1 出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，表面无脓性分泌物。 颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓无畸 形，双侧呼吸运动度对称，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及 干湿性啰音和胸膜摩擦音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波， 全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝 及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱无 畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指(趾)。四肢肌力、肌张力正常。生理反 射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性，肛门外生殖器未查。 专科检查：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内在0.5cm， 未触及细震颤，心界无扩大，心率90次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢浮肿，皮肤无色素沉着，血糖血脂无异常， 肝肾功能无异常。 辅助检查:2020-9-17中南大学湘雅二医院胸部X线示:心肺未见异常征象。 4.入院诊断 高血压病3级很高危组 2 二、护理评估 入院护理评估单 住 院 号 ： 床号： 030 姓名：易某 年龄：47 岁 √ 性别□男□女 科别： 心内科 1605358 入院日期2020年09 月 17 日 √ 入院方式：□门诊□ 急诊□步行□平车 □轮椅□转入 民族： 汉族 宗教： 无