胆囊结石伴胆囊炎合并肝囊肿患者的护理方案设计.pdfVIP

胆囊结石伴胆囊炎合并肝囊肿患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：邹** 性别： 女 年龄： 66岁 职业： 务农 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳县 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡阳县**** 联系人：罗** 与患者关系：母女 联系电话：150******* 入院时间：2021年01月23 日 09：33 记录时间：2021年01月23 日 09：38 2. 简要病史 患者因间断右上腹疼痛3年余，再发并加重2周于2021年01月23 日 09： 33入院。患者自3年前开始无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛呈间歇性，有阵 发性加剧。无肩背部放射痛，无畏寒、发热，皮肤巩膜无黄染;恶心、呕吐，呕 吐胃内容物，在南华大学附属第一医院就诊，行B超检查诊断:“胆囊多发小结 石、胆囊炎”，未重视，每次予对症支持治疗、输液消炎、止痛后可缓解具体用 药不详。2周前上述症状再发，院外治疗无好转遂来我院进一步诊治。。 以往身体健康，“痔疮术后、绝育术后”。无特殊不良嗜好，无毒物按触史。 无重大精神创伤史，无冶游史。无家族遗传病史，无传染病史。 3.入院体查及辅助检查 体温 36.4℃，心率 72次/分，呼吸18次/分，血压128/78mmHg。由家人陪 伴步行入病房，神志清楚，舒适体位，查体配合，皮肤粘膜无黄染。双侧瞳孔等 大等圆，对光反应明显。心前区无隆起，心界无扩大，心率74次/分，律齐，心 音正常。腹部体查见专科情况。 专科检查:腹部平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁未见静脉曲张。腹肌柔软， 右上腹无压痛、无反跳痛，Murphys征未触及，左下腹无压痛，腹部未扪及包 1 块，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音 未见异常。实验室检查及其他特殊检查(2020.8.26本院)B超:胆囊内多发内多发 泥沙样结石，肝囊肿，胆囊结石伴胆囊炎。 4.入院诊断 (1)胆囊结石伴胆囊炎 (2)肝囊肿 2 二、护理评估 入院护理评估单 住 院 号 ： √ 床号： 27 姓名：邹某某 年龄：66 岁 性别□男□女 科别： 肝胆外科 √ √ □ □ □ □ □ 入院日期2021 年 01月 23 日 入院方式： 门诊 急诊 步行 平车 □轮椅 转入 √ 民族： 汉族 宗教： 无 职业：□无 □学生 □工人 □农民 □个体 □干部 □退休 √ √ 家庭：□未婚 □已婚 □离异 教育：□无 □小学 □初中 □高中 □中专 □大学 入院诊断： （1）胆囊结石伴胆囊炎 （2）肝囊肿 体格检查和身体评估 体温：36.4℃ 心率：72 次/分 呼吸：18次/分 血压： √ 神志：□清醒 □嗜睡 □躁动 □昏迷 □模糊 128/78m