右膝半月板损伤患者的护理方案设计.pdfVIP

右膝半月板损伤患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：陶某某 性别： 女 年龄： 65岁 职业： 农民 民族： 汉族 籍贯： 浙江嘉兴市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：浙江省嘉兴市 联系人：李某 与患者关系：母女 联系电话：136******** 入院时间：2020年12月01 日 08:14 记录时间：2020年12月01 日 10:15 2. 简要病史 患者因 “右膝关节疼痛伴活动受限4月余”，于2020年12月01 日急诊平 车推入我院就诊，患者4月余前无明显诱因下出现右膝关节疼痛，程度中度，呈 持续性钝痛，长时间行走或劳累后加重，休息可减轻。门诊拟“右膝半月板损伤” 收住入院。 既往史：患有“高血压，2型糖尿病”病史。否认重大疾病史，否认传染病史，否认输血、 中毒史，否认吸烟、酗酒史。 3.入院体查及辅助检查 查体:T:36.8℃，P:66 次/分，R：18次/分，BP:154/84mmHg。双下肢等长， 右膝轻度肿胀，右膝关节前内侧间隙有压痛； 辅助检查：2020-11-23右膝MR :右膝关节内侧半月板后角撕裂，外侧半月 板后角II。变性;前交叉韧带损伤。右胫骨近端内侧份骨髓水肿，右膝关节内侧 份局部软组织水肿。右髌股关节退行性改变。右膝关节髌上囊及关节腔积液。右 侧胭窝囊肿。 X线查右膝关节退行性改变。 4.入院诊断 ⑴.右膝半月板损伤 ⑵.右膝腘窝囊肿 1 ⑶.右膝退行性改变 ⑷.高血压病 ⑸.Ⅱ型糖尿病 2 二、护理评估 3 三、护理计划单 姓名:陶某某 性别:女 年龄:65岁 科别:骨科 床号:512 住院号 护理效果评价 部 分 日期 护理 预期 护 理 措 施 解 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 决 解 时间 决 决 12-01 疼痛 : 患 者 1 .观察并记录疼痛的性质、部位、 12-05 √ 10:15 与 受 疼 痛 程度、起始和持续时间。在护理过 10：00 伤 部 减 轻 程中，严格遵循三查七对，避免出 位 组 或 消 现差错。评估疼痛的程度，指导患 织 损 失。 者进行正确的疼痛评分，向患者讲 伤 有 解切口疼痛的原因及过程。 关。 2.检查伤口包扎的松紧度，增加检 查患肢肢端血液循环的次数。 3.必要时遵医嘱使用镇痛药物，注 意用药反应，密切观察患者用药后