肾结石合并肾积水患者的护理方案设计.pdfVIP

肾结石合并肾积水患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：李** 性别： 女 年龄： 55 岁 职业： 其他 民族： 汉族 籍贯： 湖南 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省醴陵市 联系人：刘** 与患者关系：母子 联系电话 137******** 入院时间：2020 年 12 月 15 日 16：10 记录时间：2020 年 12 月 15 日 17：16 2. 简要病史 发现左肾结石 10 余年，左肾重度积水 1 年，患者自诉于 10 余年前无明显诱 因突发左腰部疼痛，前往当地医院检查发现左肾结石，后疼痛缓解，10 余年间 偶发腰痛，未予重视。1 年前于当地医院复查发现左肾重度积水，未感特殊不适， 未重视。半月余前腰痛加重，遂前往当地医院就诊，2020- 12 -05 湖南师范大 学附属湘东医院 CT 示:左肾多发结石并重度积水，肾萎缩;左肾盂输尿管移行部 狭窄可能。2020-12-07 湖南师范大学附属湘东医院造影:考虑左肾多发结石，并 左肾中重度扩张、积水;左肾排除功能减退;左侧输尿管未见明确显影。今为进一 步 诊治来我院就诊，2020-12- 11 门诊CT 示:左肾多发结石，左肾盂输尿管移 行处狭窄，多为炎性狭窄，请结合临床;左肾积水。门诊以“左肾结石并积水， 左肾盂输尿管移行处狭窄”收入我科。起病以来，患者精神睡眠及食欲正常，大 小便正常，体重无明显改变。 月经史:15岁初潮，3-5/28 -30 天，周期规律，颜色正常，量中等。 3.入院体查及辅助检查 体温: 36.7。C,脉搏: 104次/分， 呼吸: 20次/分，血压: 146/90mmHg。 1 专科情况:双肾区、及膀胱耻骨上区未见局限性隆起，双肾区叩击痛 (-)，双 输尿管行程区压痛 (-)。膀胱无充盈，无压痛。外生殖器未见明显异常。 辅助检查:2020-12-05 湖南师范大学附属湘东医院 CT:左肾多发结石并重 度积水，肾萎缩;左肾盂输尿管移行部狭窄可能。2020-12-07 南师范大学附属湘 东医院造影:考虑左肾多发结石，并左肾中-重度扩张、积水;左肾排除功能减退; 左侧输尿管未见明确显影。2020-12-11 门诊CT 示:左肾多发结石，左肾盂输尿 管移行处狭窄，多为炎性狭窄，请结合临床;左肾积水。 4.入院诊断 (1)左肾结石并积水 (2)左肾盂输尿管移行处狭窄 2 3 三、护理计划单 姓名：李某 性别：女 年龄：55 岁 科别：泌尿外科 床号：03 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决