冠心病冠状动脉支架植入后合并高血压患者的护理方案设计.pdfVIP

冠心病冠状动脉支架植入后合并高血压患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：陈某某 性别：男 年龄：66岁 职业：农民 民族：汉族 籍贯：浙江宁波 文化程度：小学 婚姻状况：已婚 宗教：无 家庭住址：浙江省宁波市****** 联系人：陈** 与患者关系：父子 联系电话198****8867 入院时间：2020年07月02 日 10:19 记录时间：2020年07月02 日 11:00 2.简要病史 因 “阵发性胸痛3年行支架植入术后 1月再发胸痛胸闷2天”于2020年07 月02 日 10:19入院。3年前患者无明显诱因出现胸痛，位于胸骨中下段，持续1-2 分钟，伴微汗，范围约硬币大小，均于夜间发作，无胸闷、恶心、呕吐等，于当地 卫生院治疗，此后症状间断发作，半年前自觉胸痛症状发作频繁，1-2 日/次，性 质同前，每次发作均予以保心丸2粒口服后级解，有按压痛，无出汗、胸闷、恶心、 呕吐，后于2020-06-01在我院治疗，诊断:“1.急性冠脉综合征2.高血压3.高脂 血症”，行冠脉造影+回旋支CT开通术(失败)+前降支支架植入术，症状缓解后出 院，院外规律服用药物。2天前患者出现胸痛、胸闷，休息后不能缓解，再次来医 院就诊，今为求回旋支开通术，再次住院治疗。发病以来，患者神志清，精神可， 饮食、睡眠可，大、小便正常，近期体重无明显变化。 既往史：既往有 “高血压”6年、有“高脂血症”等慢性疾病，具体用药不详。 有冠心病史3年，曾行冠脉造影+PCI术。否认肝炎、结核等传染病及其密切接触 史，无食物及药物过敏史，预防接种史具体不详。家族史家系中无类似本病史及: 其他特殊病史可询。 3.入院体查及辅助检查 T:36.5℃ P:94次/分 R:18次/分 BP:171/85mmHg。神志清楚，口唇无紫绀， 1 全身皮肤粘膜无黄染，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，呼吸运动对称自如，双肺 呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音，心率94 次/分，心律齐，心音可，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双 下肢无水肿，病理征未引出。 辅助检查：血常规检查结果：血红蛋白158g/L；肝功能:肌酸激酶同工酶 (CK-MB)21U/L；肌钙蛋白T:0.09ng/ml；血清脂蛋白 （a）(LP(a)):36mg/dl。 4.入院诊断 (1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 （冠心病） (2)冠状动脉支架植入后状态 (3)高血压 (4)高脂血症 2 3 三、护理计划单 姓名：陈某某 性别：男 年龄：66 岁 科别：心内科 床号：07B20 住院号：200600031 护理效果评价 部 日期 护理 预期 未 护 理 措 施 日期 解 分 签名 时间 问题 目标 解 时间 决 解 决