胆囊结石并胆囊炎患者的护理方案设计.pdfVIP

胆囊结石并胆囊炎患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：钱** 性别： 女 年龄： 24岁 职业：其他 民族： 汉族 籍贯： 湖南 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省长沙市*** 联系人：刘* 与患者关系：夫妻 联系电话：137******** 入院时间：2020年08月12 日 09时07分 记录时间：2020年08月12 日 09时30分 2. 简要病史 患者反复上腹痛1周，再发加重5天，于2020年08月12 日9：07步行 入院。患者自述1周前无明显诱因出现反复上腹部痛1周，餐后伴有腹胀、恶心、 嗳气，反复发作，向腰背部放射，自行服用阿莫西林后无缓解，无畏寒、发热。 今为进一步诊治，遂来我院门诊，查上腹部CT示:1胆囊多发结石、2胆囊炎。 发病以来，精神一般，睡眠可，食欲差，大小便正常，体重减轻。 患者既往体格健康，无结核等传染病史，预防接种史不详，否认有食物药 物过敏史等。无烟酒等不良嗜好，月经生育史:初潮年龄14岁,周期28-30天， 经期5-7天,已婚未育，家人体健,无肿瘤疾病及家族遗传病史。 3.入院体查及辅助检查 T：36.5℃，P ：85次/分，R：22次/分，BP：112/71mmHg神志清楚，发 育正常，检查合作，专科情况:腹平坦，未见胃型、肠型及蠕动波。腹壁柔软， 中上腹和右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征可疑阳性,未及包块,肝脾肋缘下 未扪及。叩诊呈鼓音,肝区叩痛可疑阳性,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣 音正常。辅助检查:上腹部CT示:1胆囊多发结石、2胆囊炎 1 4.入院诊断 （1）胆囊结石 （2）胆囊炎 2 二、护理评估 3 三、护理计划单 姓名：钱** 性别：女 年龄：24 岁 科别：外科二区 床号：24 住院号：6040***** 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 08-12 疼痛： 患 者 1、协助患者取舒适体位,指导其有 08-17 √ 10:00 与 结 疼 痛 节律的深呼吸。 15:40 石 突 减 轻 2、观察疼痛的程度、性质,及时告 然 嵌 或 消 知医生,遵医嘱使用止痛药,观察镇 顿、胆 失。 痛效果。 汁 排 3、适当心理护理,使用疼痛转移法。 空 受