急性胰腺炎伴胆囊结石胆囊炎患者的护理方案设计.pdfVIP

急性胰腺炎伴胆囊结石胆囊炎患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：文* 性别： 女 年龄： 68岁 职业：农民 民族： 苗族 籍贯： 湖南古丈 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省古丈县*** 联系人：瞿* 与患者关系：母女 联系电话134******** 入院时间：2020年12月10 日 13：05 记录时间：2020年12月10 日 13：27 2. 简要病史 患者因腹痛20余天，再发4天于2020 12-10-13：05收入我院。 20 患者 余天前进食油腻物后出现上腹部疼痛，为持续性胀痛，不伴肩背部 放射痛，疼痛剧烈，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，有发热，具体体温不详， 伴有胸闷、胸痛，无头痛，无腹泻等不适，于2020 11-17 于我科住院诊断为”急 3 ( ) 性重症胰腺炎，肺部感染，高血压病 级极高危 ，肝功能不全，左肾结石伴积 3 水，右肾结石伴有输尿管结石，陈旧性脑梗死，慢性肾脏病 期，梗阻性肾病， 肾性贫血轻度 窦性心动过缓”，予以头孢曲松抗感染、保护胃肠黏膜、护心护( ) 脑、护肝、抑制体液分泌、解痉利胆、营养支持，维持体液平衡等对症支持治疗， 2020 12-05 4 患者腹痛缓解，要求出院，于 办理出院。 天前腹痛再发，性质同前， 伴恶心呕吐，无畏寒发热，无头晕头痛，无胸闷气促，于当地诊所输液治疗 具( 体不详 疼痛无缓解，入我院急诊科就诊，急诊拟 “急性胰腺炎”收住我科。患) 者自起病以来精神食纳睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显减轻。 3 既往史：脑梗死病史，未遗留肢体瘫痪等；有高血压 级病史多年，未规律 服用降压药，血压控制欠佳，有双侧肾结石手术史，具体不详。 3.入院体查及辅助检查 T:36.7C P:74次/分R:20次/分BP:163/87 mmHg发育正常，神志清楚，急 1 性痛苦面容。全身皮肤巩膜无黄染，头颅五官、双瞳孔、唇、咽、扁桃体、外耳 道、鼻腔、甲状腺无异常。心、肺无异常。腹部体查见专科情况。脊柱四肢无畸 形。肛门及外生殖器未见异常。浅深反射存在，巴、克、布氏征阴性。 专科体查:腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹 压痛明显，有轻微反跳痛，左下腹压痛，无反跳痛。全腹未扪及明显包块。肝脾 双肾肋下未扪及，肝区叩痛阳性，双肾区轻叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 辅助检查:乙肝两对半正常范围。 消化系统彩超:1、胰腺异常回声；考虑胰腺炎改变，建议结合病史及实验室 检查。2、胰体、尾周围少量积液。3、胆囊壁胆固醇结晶。 床旁彩超示:1、右侧肾盂输尿管移行处结石并右肾重度积水。2、右肾多发 结石。3、左肾多发结石，左肾中度积水。4、胆囊壁水肿。 心脏彩超示:1、主动脉瓣、二三尖瓣轻度关闭不全。2、左心功能测值EF、 FS正常范围。 CT胸部平扫，全腹CT增强示:双肺炎症。双侧少量胸腔积液。双肾多发结 石并积水，右侧输尿管近端结石。胆囊结石。腹腔盆腔少许积液。子宫见节育器。 磁共振胰胆管成像:1、急性胰腺炎；2、胆囊多发结石并胆囊炎；3、双肾多 发结石并双肾积水；右输尿管上段结石。 谷丙转氨酶131U/L,谷草转氨酶144.4U/L，白蛋白38.4g/L，胆红素11μ mol/L，碱性磷酸酶179.4U/L,γ-谷氨酰转肽酶249.3U/L，肌酐140.3μmol/L, 尿酸369.1μmol/L，钾3.42mmol/L，氯109.5mmol/L