慢性肺阻塞合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的护理方案设计.pdfVIP

慢性肺阻塞合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：丁x 性别： 男 年龄：80岁 职业： 退休 民族： 汉族 籍贯： 湖南怀化市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省怀化市*** 联系人：丁** 与患者关系：父女 联系电话137******** 入院时间：2020年12月8 日 15：10 记录时间：2020年12月8 日 15：40 2. 简要病史 患者因反复咳嗽、胸闷、气喘20余年，加重1月于2020年12月8 日 15： 10步行入院。患者自诉20余年前每于春季会反复出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘 等不适，活动后加重，多次在外院住院诊断为慢性阻塞性肺疾病，每次给予抗感 染、化痰、止喘等治疗后症状有所缓解，1年前患者轻微活动或者休息的情况下 即出现胸闷、气喘，并需持续氧气吸入。此次1月前上述症状再发加重，并伴有 双下肢水肿，立即送往江西省中医院住院治疗，急查血气分析，提示有二氧化碳 潴留，呼吸衰竭，予抗感染、平喘、活血化瘀、利尿消肿等对症支持治疗，无创 呼吸机辅助通气，中药以清热化痰，宣肺平喘为主，患者住院期间仍反复出现二 氧化碳潴留情况，现为进一步行康复治疗， 遂来我院门诊，门诊拟 “慢性阻塞 性肺疾病急性加重”收入住院，起病来患者无畏寒、发热，无胸痛、偶有心慌， 无腹痛、腹胀、腹泻等，精神差，食纳欠佳，睡眠差，尿量少，大便尚可，体重 较前无明显减轻。 既往史：既往有 “冠状动脉粥样硬化性心脏病、预激综合征”，药物治疗 不详。2014年有帕金森综合征药物，但服用药物后感到不适，自行停用。 血压 高，血压最高149/94mmHg,目前口服苯磺酸氨氯地平片5mg，血压控制尚可。否 1 认肺结核、肝炎等传染病史；有输血史，对磺胺类药物过敏。 3.入院体查及辅助检查 T 36.7℃，P 94次/分，R29次/分，Bp 118/63mmHg。发育正常，营养-般， 体型偏瘦，神志清楚，自动体位，查体合作。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲 状腺无肿大，无震颤及血管杂音。胸廓呈桶状，双侧呼吸运动对称,双肺叩诊呈 过清音，双肺呼吸音低，两肺可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，无细震颤及 抬举感，心尖搏动位于左侧第五助间锁骨中线内0.5m处，心界不大，心率94 次/分，律不齐，偶闻早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，未见胃 肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾助下未触及，腹软，无压痛、反跳痛，腹 部四合诊呈鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，生理反 射存在，病理反射未引出。 辅助检查：2020-11-16江西省中医院动态心图示: 1. 窦性心律:2.房性早 搏，可见未下传及室内差异性传导，时呈二联律，三联律，短速;3.室性早搏;4. 不完全性右束支传到阻滞;5. 全程ST- T改变。心脏彩超:左房直径25mm,右房 直径29mm,左室直径43mm,左室射血分数59%，左室舒张功能减退，主动脉弹性 降低，主动脉瓣轻度钙化并微量反流。颈动脉彩超:双侧颈动脉内膜增粗，局部 内中模增厚并双侧斑块形成，双侧颈动脉弹性降低。甲状腺彩超未见明显异常。 肺功能检查：FEV1/FVC% 70%及FEV1 80%，动脉血气分析：血氧分压53mmHg， 二氧化碳分压59mmHg，提示有二氧化碳潴留，二型呼吸衰竭。 4.入院诊断 (1)慢性阻塞性肺病伴急性加重 (2)Ⅱ型呼吸衰竭 (3)冠脉粥样硬化 (4)慢性心功能不全 心功能IV级 2 3 三、护理计划单 姓名：丁x 性别：男 年龄：80 岁 科别：呼吸内科 床号：33 住院号：119766