脑梗死合并高血压病患者的护理方案设计.pdfVIP

脑梗死合并高血压病患者的护理方案设计 一、病例资料 1. 一般资料 姓名： 苏xx 性别： 男 年龄： 65岁 职业： 退休 民族： 汉族 籍贯： 内蒙古 文化程度：中专 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省长沙市 联系人：苏* 与患者关系：父女 联系电话158******** 入院时间：2021年01月05 日 15：31 记录时间：2021年01月05 日 16：05 2. 简要病史 患者因左侧肢体乏力2周，于2021-01-0515：31步行入院。患者家长代诉 两周前 （具体时间不详）在锻炼过程中因左侧肢体乏力摔倒在地无法行走，伴言 语含糊、流涎，无视物模糊、视物旋转、复视、饮食呛咳、神志不清，无头晕头 痛、恶心呕吐不适，遂至株洲中心医院就诊，具体诊疗经过不详，患者肢体乏力 症状、言语含糊好转，患者现能够慢慢行走，为求进一步诊治，遂来我院就诊， 门诊以“脑梗死”收入我科。自起病以来食欲不振，睡眠一般，体力较差，大便 便秘，小便正常。 既往有 “高血压”26年，自行服用利血平一日两次，一次一片降压，血压 最高收缩压180mmHg,日常病情保持稳定。无药物过敏史，无手术史，无乙肝病 史，无结合病史，个人史及家族病史无特殊。 3.入院体查及辅助检查 T ：36.5℃，P： 52次/分，R：20次/分，Bp： 135/69mmHg。患者发育正 常，营养中等，精神一般，步入病房，自主体位，答应含糊。头颅无畸形、压痛、 包块，颜面无水肿，眼球未见异常，巩膜无黄染。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛， 双侧呼吸移动度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰， 未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm，无震颤，心浊音界未见异常，心率52次/分，律齐，心音未见异常，无 杂音。头颅+胸部CT平扫：1.双侧额叶及左侧枕叶脑梗死；2.双侧基底节、放射 冠区多发腔隙性梗塞死，脑萎缩；3.考虑双肺间质性病变或感染；4.主动脉及冠 状动脉粥样硬化。 4.入院诊断 (1)脑梗死 (2)脑血管多发狭窄 (3)高血压病3级 (4)脑梗死后遗症 二、护理评估 三、护理计划单 姓名：苏某 性别：男 年龄：65 岁 科别：神内二科 床号： 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 01-05 躯 体 患 者 1、床旁加床挡，防坠床。 01-10 √ 18：00 活 动 无 坠 2、专人陪护，保证病人安全，床旁 09:00 障碍 : 床 现 加床挡，防坠床。 与 偏 象 发 3、协助生活护理 （洗漱、服药、大 瘫 或 生。 小便、吃饭等）。 平 衡 4、将常用物品放在病人容易拿取到 能 力 的地方。