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深 II. III烧伤患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：邹** 性别： 男 年龄： 76岁 职业：务农 民族：汉族 籍贯： 湖南衡阳 文化程度：初中 婚姻状况：未婚 宗教信仰：无 家庭住址：湖南省衡阳市** 联系人：邹** 与患者关系：本人 联系电话178******** 入院时间：2021年01月31 日 15:42 记录时间：2021年01月31 日 17:24 2. 简要病史 患者因烧伤致背部组织皮肤红肿、疼痛6天余于2021年01月31 日15:42 门诊步行入院。患者因6天前烤火时不慎烧伤，遂致使背部软组织红肿，疼痛 呈 撕裂样，难以忍受，触之疼痛剧烈，步行及活动后疼痛明显加重。伴多处大小不 等散在水泡，有少许散在破溃，四肢活动尚可，有咳嗽，咳痰，咳黄色粘痰，伴 有头晕，活动后气促，无发热，无头痛，无恶心呕吐等其他不适，当时未予以特 殊处理，现疼痛较前加重，背部可见少许脓性分泌物及渗液，为求进一步诊治， 遂来我院就诊，门诊拟以“背部软组织伤烧伤并感染”收入我科，患者此次发病 以来，精神、食纳，睡眠欠佳，大小便如常，体重未见明显减轻。 既往有 “腰椎病，颈椎病”病史多年，常感腰部疼痛，有 “慢性阻塞性肺气 肿”病史5年，现诉有咳嗽，咳白色浓痰，有 “高血压”病史1年，血压最高值 不详，未规律诊治；2019年9月因 “鼻息肉”在我院行手术治疗，现诉偶流少 量黄色浓涕；否认 “冠心病”“糖尿病”等慢性疾病史；否认传染病病史，否认 药物过敏史；无家族病史；预防接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 T :36.7℃ P :77次/分 R:21次/分 Bp:144/81mmHg 发育正常，慢性病面容，自主体位，神志清楚，查体合作，皮肤粘膜无黄 染，淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆约30mm，对光反射灵敏，外耳道通畅，鼻翼无扇动，唇无发绀，咽无充血， 颈软，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大，未及结节。桶状胸，触之无震颤，无胸膜 摩擦感，语颤正常，双侧呼吸运动一致，肺部叩诊呈过轻音，双锁骨中线及第5 肋交界内0.5cm处扣心界未见明显扩大，心率77次/分，律齐，无明显杂音，腹 部叩诊呈鼓音；移动性浊音阴性，双肾肝区无叩击痛，胃振水音阴性，肠鸣音正 常 5次/分。肛门及外生殖器正常,肢体肌力及肌张力正常，生理反应存在，病 理征未引出。 专科检查：背部可见烧伤创面面积共约13%，创面红肿，周围可见少许水 泡，中间可见大面积皮痂，触之疼痛，伴散在破溃，伴少许脓性分泌物流出，四 肢活动未见受限，双手大拇指可见烧伤疤痕，末梢血运及感觉未见明显异常。 4.入院诊断 （1）背部深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤并感染 （2）腰椎病 （3）慢性阻塞性肺气肿 二、护理评估 入院护理评估单 三、护理计划单 姓名：邹某某 性别：男 年龄：76岁 科别：普外科 床号：9床 住院号：12579 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解