社区获得性肺炎合并胆囊颈部结石患者的护理方案设计.pdfVIP

社区获得性肺炎合并胆囊颈部结石患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：何某某 性别： 女 年龄： 79岁 职业：农民 民族： 汉族 籍贯：湖南永州 文化程度：无 婚姻状况： 已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省永州市**************** 联系人：刘** 与患者关系：母子 联系电话：138********** 入院时间：2020年12月9 日20:57 记录时间：2020年12月9 日22:10 2. 简要病史 患者因咳嗽、咳痰、气促10余天伴发热1天于2020年12月9 日20:57扶送 入院。患者自诉10天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状、气促不适，咳嗽无明显 时间规律性，阵发性发作，咳白色黏液痰，不易咳出，咳嗽剧烈时及活动后感有气 促不适，休息后可缓解，伴流涕、咯血、胸痛等不适，患者曾在当地诊所输液治疗， 具体不详，病情无好转，上症持续存在，性质大致同前，1天前无明显诱因出现发 热不适，患者自觉有发热不适，未测体温，具体热型不详，今为求诊治，遂前来我 院就诊，急诊拟“肺部感染”收住我科。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳， 大便如常，小便如常，体重无明显变化。 既往史：患者既往身体一般，自诉有心脏疾病，具体不详，无高血压、无糖尿 病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认外伤史，无手术史，无输血史， 对青霉素过敏，预防接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 T38.4°C,P111次/分，R24 次/分，BP 125/ 65mmHg， Spo 92% 2 发育正常，营养中等，急性重病面容，正力型，神志清楚，精神欠佳。自主体 位，查体合作。全身皮肤正常，无黄染，无淤斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。双 侧呼吸音粗，左侧胸部呼吸运动减弱、左侧下肺叶语颤增强，左侧下肺叶叩诊呈浊 1 音、呼吸音减低，左肺下叶出现管性呼吸音及吸气相湿啰音，其余的肺叶均语颤正 常、叩诊清音。心脏和腹部检查无异常，脊柱、四肢无畸形活动，活动自如。生理 反射存在，病理反射未引出。 辅助检查: 今日本院新型冠状病毒核酸阴性，入院后完善相关检查；血常规： 9 9 白细胞数目13.88×10/L,中性粒细胞数目11.5×10/L,中性细胞百分比82.9%,C 反应蛋白10.8mg/L,肾功能：尿酸 362.9umol/L,肌酐93.7umol/L,尿常规、血气分 析、PCT、心肌酶、D-二聚体、脑钠肽均未见明显异常，血沉112.4mm/h,痰革兰 氏染色、痰抗酸染色、痰真菌涂片、肥达反应、电解质、肝功能、空腹血糖均未见 明显异常，心电图：窦性心动过速，部分ST-T 异常。CT 影像学意见：1.左肺下叶 炎症，较前稍进展；左侧胸腔少量积液；2.考虑慢性支气管疾患并右肺中叶及左肺 上叶少许慢性炎症，较前相仿；3.右肺下叶小结节影，考虑炎性结节；4.脂肪肝；5. 胆囊体积增大，胆囊颈部结石。 4.入院诊断 (1)社区获得性肺炎 (2)败血症？ (3)胆囊增大、胆囊颈部结石 2 3 三、护理计划单 姓名：何 性别：女 年龄：79岁 科别：呼吸内科 床号：48住院号：0013669503 护理效果评价 签名 日期 护 理 预 期 部 护理措施