左髌韧带部分断裂伤伴左膝部皮肤撕脱伤的护理方案设计.pdfVIP

左髌韧带部分断裂伤伴左膝部皮肤撕脱伤的护理方 案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：罗某 性别： 男 年龄： 56岁 职业： 农民 民族： 汉族 籍贯： 湖南耒阳 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省耒阳市*** 联系人：罗某 与患者关系：父子 联系电话：153******** 入院时间：2021年01月30 日 14：40 记录时间：2021年01月30 日 15：10 2. 简要病史 患者因左膝部车祸致伤后疼痛流血2小时，于2021-01-30号14：40急诊平 车入院。患者自诉2小时前不幸车祸致伤左膝部，伤后出现左膝部疼痛，疼痛呈 持续性剧痛，无放射痛，无明显的肿胀，并致使左膝流血，患者无畏寒发热，无 头晕头痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹胀等其它特殊不适， 患者未经特殊包扎处理，急诊以“左髌韧带部分断裂，左膝部皮肤撕脱伤”收入 我科。自起病以来患者精神状态欠佳，未进食，大小便未解，体重无明显变化。 既往史：既往体质较健，无 “高血压”、 “糖尿病”、 “冠心病”等病史， 否认 “伤寒”、“肝炎”、“结核”等传染病史及其接触史，无外伤史，无手术 史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 T：37.0℃，P：81次/分，R：21次/分，BP：155/78mmHg。平车推入病房， 神志清楚，急性痛苦病容，体查合作，自动体位。全身浅表淋巴结未扪及，头颅 无畸形，五官端正无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。叩诊清音，听诊 双肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿啰音及胸膜。脊柱无畸形且活动自如，左膝 部前内外侧各可见3cm×5cm 的伤口，深达骨膜，未扪及髌骨骨折线，髌韧带部 分断裂，探内未见明显异物，伤口活动性出血，未扪及明显的骨擦感。左上肢活 动自如，无明显畸形，无明显压痛及触痛，左上肢肌力及肌张力正常，感觉正常， 未见明显水肿及肿胀。肛门生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：核磁共振：(1)左髌韧带部分断裂伤；(2)左股骨下端及右髌骨及 胫骨平台脊髓水肿；(3)左膝内外侧半月板后角Ⅱ度变性；(4)左髌前后交叉韧带 局部损伤。 4.入院诊断 (1)左髌韧带部分断裂伤 (2)左股骨下端及右髌骨及胫骨平台脊髓水肿 (3)左膝内外侧半月板后角Ⅱ度变性 (4)左髌前后交叉韧带局部损伤 (5)左膝部皮肤撕脱伤 二、护理评估 三、护理计划单 姓名：罗某 性别：男 年龄：56 岁 科别：骨科 床号：26 住院号：202104037 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 1-30 疼痛： 患 者 1.休息：疼痛时绝对卧床，保持环 1-31 √ 15：30 与 手 疼 痛 境安静，指导患者放松。