2型糖尿病肾病合并高血压病2级患者的护理方案设计.pdfVIP

2型糖尿病肾病合并 高血压病2级患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：刘某某 性别： 男 年龄： 65岁 职业： 退休 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳市 文化程度：大学及以上 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡阳市*** 联系人：刘某某 与患者关系：兄妹 联系电话156******** 入院时间：2021年01月21 日 09:54 记录时间：2021年01月21 日 10:20 2. 简要病史 患者因反复口渴，多饮，多尿三十余年，发现血肌酐升高20余天，于2021-01-21 09:54 门诊步行入院。患者30年前无明显诱因下出现口渴、多饮症状，每日饮水 量约3000-4000ml，多尿，每日小便10余次，尿量约4000ml，夜尿4-5次/晚，无 易饥饿感，无多食现象，体重未监测，无心悸、乏力感，无手抖、出汗，未出现意 识障碍及视物模糊，肢体无麻木感，行动无疼痛、针刺，无间歇性跛行，无小便潴 留等不适。曾在当地医院就诊，完善相关检查后诊断为 “2型糖尿病”，予口服“二 甲双胍缓释片0.25g qd”及 “格列美脲片”降糖治疗自诉血糖控制可，未规律监 测。20余天前来我院健康管理中心，行常规体检肾功能:肌酐187mol/L,伴有间断 性解泡沫尿，无肉眼血尿，为求进一步治疗遂来我院，门诊拟 “糖尿病肾病”收入 我科。患者自发病以来精神状态良好，睡眠正常，大便无异常，体重未监测。 既往有 “高血压病”病史30余年,最高血压达160/? mmHg,口服 “非洛地平缓 释片5mgqd”降压治疗,血压未监测；否认 “冠心病”病史；否认 “脑梗塞”病史； 否认精神疾病史,否认肝炎、结核、痢疾病史；有 “胃出血”病史 （具体不详）。 1 3.入院体查及辅助检查 体温:36.5℃,脉搏:75次/分，呼吸:20次/分，血压:142/87mmHg,身高：168cm, 体重：75.9kg，BMI：27.1kg/㎡。门诊步行入院，慢性病容，神志清楚，精神尚可， 体查合作，问答准确，呼气未闻及烂苹果味，全身皮肤黏膜正常，全身浅表淋巴结 未触及肿大，双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心音正常，未闻 及病理性杂音。腹部平软, 未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及腹 肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,腹部移动性浊音阴性, 双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。双下肢无浮肿，双下肢足背动脉搏动正常，四肢远 端皮肤浅感觉减退。辅助检查: （2021年12月23 日我院健康管理中心）:肾功能: 尿素:10.60mmol/L，肌酐187mmol/L；尿液分析:尿微量白蛋:＋，尿蛋白:2＋；糖 尿病检测: 血糖11.4mmol/L；血脂:甘油三酯1.00 mmol/L,高密度脂蛋白1.39 mmol/L，低密度脂蛋白:3.53mmol/L。肝胆脾胰双肾＋经腹前列腺彩超:肝内光点细 密、胆囊结石、前列腺增生；甲状腺彩超:甲状腺右侧叶囊性区,TI-RADS2类。胸 部X片:心肺未见明显异常。多个胸椎稍变形,建议结合临床及MRI检查。 4.入院诊断 （1）2型糖尿病 糖尿病肾病 （2）高血压病2级 很高危组 2 二、护理评估 3 三、护理计划单 姓名：刘某某 性别：男 年龄：65 岁 科别：内分泌科床号：12 住院号 护理效果评价 部 日期 护理 预期