右侧输卵管壶腹部妊娠流产并左侧输卵管系膜囊肿患者的护理方案设计.pdfVIP

右侧输卵管壶腹部妊娠流产并左侧输卵管 系膜囊肿患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：马某某 性别： 女 年龄： 27岁 职业： 工人 民族： 汉族 籍贯： 贵州 文化程度：初中 婚姻状况：离异 宗教： 无 家庭住址：贵州省黔南市布依族自治州都匀市** 联系人：刘** 与患者关系：朋友 联系电话137******** 入院时间：2021年01月17 日 08：20 记录时间：2021年01月17 日 09：31 2.简要病史 患者因“停经48天，阴道出血14天”，于2021年1月17 日步行入院。平 素月经规则，周期7/30天，量中，有痛经史，末次月经2020-12-1。停经30天 自测尿HCG 阳性。停经33天开始出现阴道出血，量少，色暗红，无血块，持续 至今，偶伴有腹痛，未伴有肛门坠胀，曾多次在外院及我院监测血HCG及B超， (1-7 血HCG:1000.6mIU/m1,1-12 血HCG:265.9mIU/m1，血HCG:472.62mIU/ml； 1-7 B超：子宫内膜厚16mm，双附件未见异常。1-12 B超：右附件区31×20mm 混合性包块，盆腔积液29×6mm。1-15 B超：子宫内膜厚24.6mm，右侧卵巢旁 不均质回声 （38×26×19mm），考虑“异位妊娠”，建议住院治疗，今收入我科。 既往史：既往体健，无高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，无肝炎、伤 寒、结核等传染病史无外伤。 月经史：初潮年龄14岁，平素经量正常，经期7天，周期30天。颜色鲜红， 无血块，有痛经，无绝经。LMP：2020-12-01，PMP：2020-11-01，白带量正常， 无异味。 婚育史：离婚，有性生活，配偶健康，孕2产1，顺产1次，人工流产1次。 1 3.入院体查及辅助检查 辅助检查： （血HCG:2021-1-7，我院）:1000.6mIU/ml。 血HCG(2021-1-12，外院）:265.9mIU/m1。 血HCG(2021-1-15，我院）:472.62mIU/m1。 B超 （2021-1-7，我院）：子宫内膜厚16mm，双附件未见异常。 B超 （2021-1-12，外院）：右附件区31×20mm混合性包块，盆腔积液29 ×6mm。 B超 （2021-1-15，我院）：子宫内膜厚24.6mm，右侧卵巢旁不均质回声 团38×26×19mm。 外阴发育正常，阴道畅，内见少许积血，宫颈光滑，子宫后屈，常大，质 中，触痛双侧附件未触及明显异常，无压痛。 血常规 （2021-1-15，我院）：未见异常。 新型冠状病毒核酸 （2021-1-15，我院）：阴性。 4.入院诊断 （1）右侧输卵管壶腹部妊娠流产 （2）左侧输卵管系膜囊肿 （3）盆腔粘连 2 二、护理评估 入院护理评估单 3 三、护理计划单 姓名：马某某 性别：女 年龄：27 科别：妇科 床号：38 住院号：0000550417 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标