急性荨麻疹合并肺部感染患儿的护理方案设计.pdfVIP

急性荨麻疹合并肺部感染患儿的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：伍某 性别： 男 年龄： 11岁 职业： 学生 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳市 文化程度：小学 婚姻状况：未婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡阳市雁峰区 联系人：刘某 与患者关系：母子 联系电话137******** 入院时间：2020年08月01 日09:04 记录时间：2020年08月01 日09:31 2.简要病史 患儿因皮疹2天，腹痛 1天于2020-08-01 09:04 由家长陪送入院。家长代 诉患儿于2天余前无明显诱因开始出现散在红色皮疹,初分布在眼周，后逐渐发 展至全身，伴瘙痒，遂至当地诊所及妇幼保健院予输液、口服及外涂药物治疗(具 体不详) ,昨天至我院皮肤科予 “阿奇霉素、钙剂、地塞米松”静滴及 “清热消 炎宁片、防风通圣颗粒”口服及“卤米松乳膏”外涂，昨日患儿出现阵发性腹痛， 以脐周为主，较剧烈，伴呕吐，进食即呕，呕吐物为胃内容物，未见黄绿色液体 及血丝，偶有咳嗽，咳痰，不剧，腹泻等不适。今日家属为求进一步治疗来我院 就诊，以“荨麻疹伴肺部感染”收入我科。患儿起病以来，精神睡眠可，食欲欠 佳，大小便正常,体重无明显减轻。 既往史：既往有 “肺炎、手足口病”病史，无”肝炎、结核等传染病史及 接触史，无外伤、手术史，预防接种按序进行，无药物、食物过敏史，无输血及 血制品史。用药史不详。 3.入院体查及辅助检查 T 38.3°C P 75次/分 R 18次/分 Wt 26Kg Bp 105/53mmHg 神志清楚,营养一般,精神稍差、反应可。全身可见散在红色皮疹,压之褪色， 1 有抓痕，全身浅表淋巴结不大，头颅大小形态无异常。双瞳孔等大等圆，对光反 射灵敏。外耳道无异常，未见明显脓性分泌物，鼻中隔未偏,无畸形。口唇红润， 颈软，气管居中，颈静脉无充盈，双侧甲状腺无肿大。咽红，双侧扁桃体稍肿大， 胸廓大小、形态正常，双侧对称无畸形,触觉语颤正常，呼吸平稳，呼吸三凹征 阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起， 心界不大，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感,心率75次/分，心音有力，心律齐， 无杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未扪及包块，脐周有压痛，无反跳痛， 肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音可。肛门及外生殖器无明显异常，脊 柱四肢无畸形，四肢肌张力可。 9 辅助资料: 2020-08-01我院门诊血常规:白细胞:19.93X10/L，红细 12 9 胞:4.90X 10 /L,血红蛋白:144g/L,血小板:406X10/L，中性细胞比率:80.9%,淋 巴细胞比率:11.9%; 4.入院诊断 （1）急性荨麻疹 （2）肺部感染 2 3 三、护理计划单 姓名：伍某 性别：男 年龄：11 岁 科别：儿科 床号：16 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分