腰椎滑脱症合并高脂血症患者的护理方案设计.pdfVIP

腰椎滑脱症合并高脂血症患者的护理方案设计 一、病例资料 1、一般资料 姓名：谢** 性别：男 年龄：69岁 职业：农民 名族：汉族 籍贯：湖南省衡阳市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 家庭住址：湖南省衡阳市衡南县硫市镇***** 联系人：谢** 与患者关系： 夫妻 联系电话：199******** 入院时间：2020-06-10 09：47 记录时间：2020-06-10 09：55 2、简要病史 患者因腰痛伴双下肢疼痛半年余，再发加重半月于2020-06-10搀扶入院。 患者因半年前腰痛伴双下肢疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，卧床休息后稍缓 解，不伴双下肢麻木，无力及疼痛就诊我院，查腰椎MRI提示腰椎滑脱，未予特 殊治疗，症状反复。半个月前患者因劳累后出现腰痛症状加重，同时伴下肢疼痛， 麻木及乏力，疼痛呈放射状，卧床休息可缓解。行走时加重，呈跛行，需扶拐行 走，于我院就诊，诊断为：“腰椎滑脱症”，建议患者行腰椎手术，但患者拒绝手 术，自行口服中药治疗 （具体不详）疗效不佳。现患者因腰腿痛严重影响日常生 活，遂再次来我院就诊，门诊 “拟腰椎滑脱症”，收住我科。起病以来，患者精 神可，饮食及二便正常。 既往史：既往有“右髋关节脱位”手法复位史，自诉有高脂血症，未做处理。 3、入院体查及辅助检查 T：37.1℃ 脉搏：76次/分 呼吸：20次/分 血压：121/74mmHg。搀扶入病 房，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，意识良好。皮肤黏膜颜色正常，浅表 淋巴结未触及肿大，头颈部无异常，心肺部无异常，腹平软，无异常。 专科检查:腰背部生理曲度存在，脊柱无侧弯畸形腰4/5棘突间压痛、叩击 痛，向右下肢放射，腰椎屈伸活动受限。右小腿外侧皮肤触痛觉减退，余双下肢 皮肤触痛觉正常，右踝背伸及右踇背伸肌力减退，约3—4级，余双下肢肌力正 常。双膝反射正常，双踝反射未引出。双髌踝阵挛阴性，双侧Babinski （—）， 右Laseque50 （+），Fajerzaton （—），屈髋伸膝试验 （—），“4”字试验 （—）， 双侧股牵引试验 （—）。 辅助检查结果：CT显示:颈椎退行性变，颈4/5、5/6椎间盘突出；腰椎退 行性改变；腰4椎体不稳；腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。 4、入院诊断 1、腰椎滑脱症 （L4） 2、高脂血症 二、护理评估 入院护理护理评估单 一、一般资料 姓名:谢** 性别:男 年龄：69岁 职业:农民 民族:汉族 籍贯：湖南省衡阳 市 宗教：无 文化程度：初中 婚姻状况:已婚 医疗费用：其它 家庭地址:湖南省衡阳市*** 联系人:谢** 与患者关系:本人 联系电话:199******** 入院时间:2020-06-10 09:47 入科时间:2020-06-1010:15 通知医生时间:2020-06-10 10:20入院方式: 步 行口搀扶轮椅口平车口背送口送口其他口 入院陪送: 家人朋友口其他口 入院诊断:1、腰椎滑脱症(L4) 2、高脂血症 二、健康评估 既往病史:无住院口手术口冠心病口糖尿病口高血压口肿瘤口肾功能不全口脑卒中口 其它 过敏史:无有口 过敏食物:无 其他:无 饮食习惯:正常异常口 嗜好:无烟口酒口其它 睡眠:正常入睡困难口易醒口药物口其他 大便:正常口便秘腹泻口造口血便口陶土便口失禁口其他口 小便:正常尿失禁口尿温留口外引流口其他口 自理能力:自理口轻度依赖中度依赖口重度依赖口 肢体活动:自如口障碍瘫痪 带管情况:无口有 生命体征:体温37.1℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压121/74mmHg 意识状态:清醒嗜睡口意识模糊口昏睡口昏迷口 皮肤完整性: 完整破损口其他口 压疮评估:轻度危险中度危险口高度危险口 跌倒/坠床评估:轻度危险中度危险口高度危险口 深静脉血栓形成风险评估: