上尿路结石合并高血压病患者的护理方案设计.pdfVIP

上尿路结石合并高血压病患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：胡** 性别：男 年龄：75岁 职业：农民 民族：汉族 籍贯：湖南省娄底市 文化程度：小学 婚姻状况：已婚 宗教：无 家庭住址：湖南省娄底市双峰县**** 联系人：本人 与患者关系：本人 联系电话：137******** 入院时间：2020年12月18 日 10:30 记录时间：2020年12月18 日 10:48 2.简要病史 患者因左侧腰部胀痛半月，于2020年12月18 日10:30 门诊步行入院。患 者半月前无明显诱因出现左侧腰部胀痛不适，中等程度，能耐受，无放射痛，无 发热，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛、尿流中断等其他不适。患者当时未引起重视， 未作特别处理，上述症状亦无明显改善。3天前至我院门诊，完善腹部B超提示 左侧输尿管结石、扩张并左肾积水，双肾多发结石。现患者为求规范诊治收住本 科。自发病以来，患者精神、睡眠、食欲无异常，大便正常，小便无明显异常。 短时间内体重无明显改变。 既往于2014年 （具体日期不详）在外院行结肠息肉摘除术 （具体不详，未 见单）；有高血压病病史2年余，现规律口服 “缬沙坦胶囊1粒Qd”降压治疗， 自诉血压控制尚可。吸烟50年余，现每天20根左右，已戒酒10年余，平时生 活起居规律，胜任本职工作。 3.入院体查及辅助检查 T:36.8℃，P:74次/分，R:20次/分，BP:140/76mmHg。正常面容，神清，自 动体位，检查配合。全身浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑无浮肿，双肺呼吸音清 晰，心音无明显增强或减弱，未闻及杂音及心包摩擦音。全腹无腹肌紧张、压痛 1 及反跳痛。 专科情况：双肾区及膀胱耻骨联合上区未见局限性隆起，双肾区叩击痛（-）， 双侧输尿管行程区压痛 （-）。膀胱无充盈，无压痛。外生殖器未见明显异常。 辅助检查： （2020-12-15我院）腹部B超：左侧输尿管结石、扩张并左肾 积水；双肾多发结石；双肾多发囊肿；前列腺稍大并钙化灶形成。 4.入院诊断 （1）左输尿管结石并左肾积水 （2）双肾多发结石 （3）高血压病 （4）结肠息肉摘除术后 2 二、护理评估 3 三、护理计划单 姓名：胡** 性别：男 年龄：75岁 科别：泌尿外科 床号：15 住院号：1658444 护理效果评价 签名 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 12-18 疼痛： 患 者 1.评估疼痛的相关性质和特征 12-20 √ 10:48 与 左 经 治 等制定适合患者的活动、饮食 08:00 侧 输 疗 后 及生活习惯。对患者进行适当 尿 管 疼