左乳恶性肿瘤合并2型糖尿病患者的护理方案设计.pdfVIP

左乳恶性肿瘤合并2型糖尿病患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：李某 性别： 女 年龄： 77岁 职业： 退休 民族： 汉族 籍贯： 浙江省金华市 文化程度：小学 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：浙江省金华市*** 联系人：吴某 与患者关系：母子 联系电话135******** 入院时间：2020年09月07 日 11：10 记录时间：2020年09月07 日 11：25 2. 简要病史 主诉：发现左乳肿块5年 患者因发现左乳肿块5年，肿块逐渐增大3个月于我院门诊就诊，行穿刺活 检提示 （左乳肿块穿刺标本）浸润性癌，为进一步治疗于2020-09-07号11:10 收治入院。患者5年前无意间发现左乳肿块，无畏寒发热，无双乳胀痛，无乳头 溢血溢液等情况，未予重视及治疗。近3个月患者感左乳肿块较前增大，至我院 门诊就诊，查乳腺超声提示左乳低回声团，BI-RADS 4a类，行穿刺提示 （左乳 肿块穿刺标本）浸润性癌，为进一步治疗收住入院。 既往有高血压病史10年，血压最高200/100mmHg，现服用马来酸左氨氯地 平片1天1片，缬沙坦胶囊1天1颗，阿司匹林100mg1天1片等控制血压，目 前血压控制一般。糖尿病病史10余年，目前诺和锐30特充，早20U，晚10U， 口服二甲双胍片0.5g 1天2次。血糖控制可。否认药物过敏史、外伤史、无其 他手术史、否认乙型肝炎病史、艾滋病史，个人及家族无遗传病史、预防接种史 不详。 3.入院体查及辅助检查 体温:36.4℃，脉搏:62次/分，呼吸:18次/分，血压:184/124mmHg。步行 1 进入病房，神志清醒，精神尚可，腋窝及颈部锁骨上淋巴结未触及肿大。双乳对 称，无乳头凹陷。双乳腺体片状增厚，右乳未及明显肿块，左乳内下象限可及约 3.0cm*2.0cm肿块，活动较差，边界不清，表皮局部凹陷，无压痛，表面皮肤无 红肿。挤压乳头无溢液。双侧腋下未及明显肿大淋巴结。左乳肿块穿刺标本显示 浸润性导管癌II级，免疫组化：ER(+++90%)，PR(++80%)，C-erbB-2(-)， Ki67(+8%)。查血型：ABO血型 “B型 ，Rh血型 阳性 （+）。查血常规、凝血功 能、肿瘤标志物、术前四项、肝肾功能等未见明显异常。 4.入院诊断 (1)左乳恶性肿瘤 (2)高血压3级 （极高危组） (3)2型糖尿病 2 二、护理评估 入院护理评估单 住 院 号 ： √ 科别： 胸外科 床号： 150050 姓名：李某 年龄：77 岁 性别□男□女 1310016735 √ √ □ □ □ □ □ 入院日期2020年 09 月 07 日 入院方式： 门诊 急诊 步行 平车 □轮椅 转入 √ 民族： 汉族 宗教： 无 职业：□无 □学生 □工人 □农民 □个体 □干部 □退休 √ √ 家庭：□未婚 □已婚 □离异 教育：□无 □小学 □初中 □高中 □中专 □大学 入院诊断