左侧甲状腺恶性肿瘤患者的护理方案设计说明.pdfVIP

左侧甲状腺恶性肿瘤患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：朱某 性别：女 年龄：50 岁 职业：农民 民族：汉族 籍贯：湖南省宜章县 文化程度：小学 婚姻状况：已婚 宗教：无 家庭住址：湖南省宜章县*** 联系人：李** 与患者关系：夫妻 联系电话：139******** 入院时间：2020年09月26 日09:15 记录时间：2020年09月26 日09:30 2. 简要病史 患者因体检发现左侧甲状腺占位10年，穿刺确诊甲状腺乳头状癌8天。于 2020-9-26 号09:15 门诊入院。患者自诉10年前在当地医院行颈部彩超检查提示： 5 3mm 左侧甲状腺肿块，大小约 × ，无疼痛，无心悸、多食、消瘦、怕热、多汗 等症状，无呼吸困难或吞咽困难，无低热盗汗、无声音嘶哑等症，患者未予特殊 处理，后就诊于我院门诊复查颈部彩超结果提示：甲状腺左叶低回声肿块影，大 小约9×7mm，TI-RADS4 类：于门诊行甲状腺穿刺病理提示：左侧甲状腺乳头 状癌。患者今为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊拟以“甲状腺恶性肿瘤” 收入我科，患者自发病以来，一般情况良好，饮食正常，体重无明显变化，睡眠 一般，大小便正常。 既往史：既往 “慢性胃炎”病史10余年，自述近期常有恶心、反酸、烧心 等症状。无高血压、糖尿病及冠心病等慢性病史，无伤寒、肝炎、结核等病史及 其密切接触史。无外伤史，无血制品输注史，自述对 “青霉素”过敏，无食物过 敏史，预防接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 T 36.5 P 81 / R 19 / BP 123/91mmHg ： ℃， ： 次分， ： 次分， ： 。发育正常，营 养良好，神志清楚，自主体位，正常面容，表情自如，步入病房，步态自如，查 1 体合作。皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常；无肝掌，无蜘蛛痣， 无出血点，无淤斑，无皮疹，无潰疡，无瘢痕；毛发分布正常。全身浅表淋巴结 无肿大。甲状腺未扪及明显肿块，甲状腺无震颤，未闻及血管杂音。甲状腺及峡 部未扪及肿块，双侧颈部淋巴结未扪及肿大。 辅助检查：甲状腺及颈部彩超(我院2020.9.15)：甲状腺左侧低回声结节，大 9 7mm TI-RADS4 ( 2020-9-17) 小约 × ， 类：甲状腺穿刺病理我院 ：甲状腺乳头 状癌：甲功及甲状腺抗体(我院2020.9.15)：正常。 4.入院诊断 1 （）左侧甲状腺恶性肿瘤：乳头状癌 2 （）慢性胃炎 2 二、护理评估 3 三、护理计划单 姓名：朱某 性别：女 年龄：50 岁 科别：乳腺甲状腺外科 床号：34 住院号：2020**** 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分