腰椎椎管狭窄合并腰椎间盘突出患者的护理方案设计.pdfVIP

腰椎椎管狭窄合并腰椎间盘突出患者的 护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：左某 性别： 男 年龄： 51岁 职业： 职员 民族： 汉族 籍贯： 湖南省衡阳市 文化程度：大学 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡阳市*** 联系人：左某 与患者关系：本人 联系电话156******** 入院时间：2021年1月05 日 09：58 记录时间：2021年1月16 日 09：54 2. 简要病史 患者因腰背部疼痛3天，加重伴活动受限1天，于2021年1月05 日09:58 步行入医院。患者诉3天前无明显诱因出现下腰部疼痛，为持续性酸胀痛，程度 中等，无明显缓解体位，无下肢疼痛、麻木，无间隙性跛行，无畏寒发热，无干 咳、盗汗，休息后逐渐缓解，1天前突感腰部无力，行走困难，活动受限，无会 阴部麻木、大小便费力等症状，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊直接拟“腰 椎管狭窄症”收住我科。患者起病以来，精神饮食尚可，睡眠欠佳，大小便通畅， 体重无明显减轻。 即往有慢性浅表性胃炎10余年，有腰椎间盘突出病史10余年。否认伤寒结 核猩红热等传染病史。否认药物过敏病史。无输血和接种史。无吸烟和喝酒史， 生活起居规律。 3.入院体查及辅助检查 体温:36.3℃ 脉搏：72次/分 呼吸：19次/分 血压：130/60mmHg，脊柱无 畸形，生理弯曲存在；四肢无畸形，关节活动自如，双下肢不肿。生理反射存在。 脊柱生理曲度变直，骶棘肌紧张，L4/L5棘间及棘左旁1cm处压叩痛(+)，右下 肢直腿抬高试验50°(+)，加强试验(+)，右下肢直腿抬高试验(一)，加强试验 (一)；双侧跟腱反射未引出，双膝反射正常。双下肢肌力、肌张力正常。 4.入院诊断 (1)腰椎椎管狭窄 (2)腰椎间盘突出 (3)慢性浅表性胃炎 二、护理评估 三、护理计划单 姓名：左某 性别：男 年龄：51岁 科别：脊柱外科 床号：54 住院号：2021000148 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 1-5 疼痛 : 患 者 1.休息:让患者卧床休息，减少下床 1－14 √ 10:00 与 腰 疼 痛 活动。 15:00 椎 盘 减 轻 2.止痛:给予止痛药进行止痛，减轻 突 出 或 缓 患者的疼痛。 压 迫 解。 3.生活习惯:要求患者在床上吃饭、 神 经 排便，下床活动带腰围并且在家人 和 椎 的陪伴下进行活动。 管 狭 4.心理护理:充分了解到病人的病 窄 有 情，从多方面开导病人,帮助病人缓 关。 解内心