急性胰腺炎伴胆囊结石患者的护理方案设计.pdfVIP

急性胰腺炎伴胆囊结石患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：向** 性别： 女 年龄： 58岁 职业： 农民 民族： 汉族 籍贯： 湖北省巴东县 文化程度：小学 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：广东省深圳市*** 联系人：黄** 与患者关系：母子 联系电话159******** 入院时间：2021年01月03 日 09：24 记录时间：2021年01月03 日 09：50 2. 简要病史 患者因突发上腹痛1天，于2021年01月03 日09时24分急诊步行入院。 患者自诉1天前进食油腻食物后出现左侧上腹部疼痛不适，较前剧烈，伴左侧腰 背部反射痛，伴恶心叶胃内容物数次，呕吐后症状稍有减轻，无胸闷气促，无腹 胀腹泻，无尿急尿痛，在深圳市三院就诊，查腹部CT提示急性胰腺炎，予对症 治疗，症状有所缓解。今为求进一步治疗来院就诊，急诊拟急性胰腺炎收入院 治疗。 平素体健，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认高血压、糖尿 病、冠心病、脑血管病等慢性病史，否认精神病史、地方病史、职业病史，否认 外伤史、手术史、输血史，否认过敏史，个人史及家族史无特殊、预防接种史不 祥。 3.入院体查及辅助检查 T 37.5℃，P 80次/分，R19次/分，Bp 132/81mmHg。专科情况 ∶皮肤巩膜 无黄染，腹部平，腹肌软，未见胃肠型及蠕动波，无手术瘢痕，无皮下淤血瘀斑。 全腹部轻度压痛，左侧上腹部及剑突下压痛明显，伴反跳痛，局限性肌紧张，浅 1 表未触及肿物。肝脾肋下未触及，肝区叩痛 （+），墨菲氏征阴性，双肾未扣及， 双侧输尿管行程无压痛，膀胱无叩痛。肠鸣音3次/分，音调可。 辅查 ∶辅助检查 ∶（2021-01-03深圳第三人民医院）腹部CT平扫 ∶1.考 虑急性胰腺炎;2.盆腔少量积液；血常规 ∶WBC 12.94*10^9/l，N% 81.6%，谷丙 转氨酶 ∶136.2U/L，天门冬氨基酸转氨酶 ∶271.9U/L，淀粉酶 ∶2604.7U/L。脂 肪酶 ∶38294.1U/l;新冠核酸检查 ∶阴性。 4.入院诊断 (1)急性胰腺炎 (2)盆腔积液 (3)肝功能损伤 (4)胆囊结石？ 2 二、 护理评估 3 三、护理计划单 姓名：向某 性别：女 年龄：58 岁 科别：普外科 床号：2 住院号：59071 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 01-03 疼痛： 患 者 1. 体位与休息:绝对卧床休息，降 01-11 √ 09:24 与 急 疼 痛 低机体的代谢率;协助患者取半坐 10:07